3. Febril Nötropeni Simpozyum'u Programı

Kurullar



Düzenleyen
Febril Nötropeni Çalışma Grubu

Düzenleme Kurulu
Başkan
Murat Akova
Sekreterler
Hamdi Akan, Sevil Bavbek, Halit Özsüt
Üyeler
Kadir Biberoğlu
Ayşe Kars
Haluk Koç
Volkan Korten
Latife Mamıkoğlu
Haluk Onat
Levent Ündar
Bilimsel Kurul (Alfabetik sırayla)
Filiz Akata
Tevfik Akoğlu
Sema Anak
Fikret Arpacı
İsmet Aydoğdu
Selim Badur
Filiz Büyükkeçeci
Münevver Büyükpamukçu
Mehmet Ceyhan
Semra Çalangu
Cavit Çehreli
Ahmet Demirkazık
Murat Dilmener
Süleyman Dinçer
Semra Dündar
Burhan Ferhanoğlu
Nazan Günel
Türkiz Gürsel
Rauf Haznedar
Fikri İçli
Emin Kansu
Rejin Kebudi
Sabri Kemahlı
İftihar Köksal
Halil Kurt
Tezer Kutluk
Hakan Leblebicioğlu
Nil Molinas Mandel
Ali Mert
Lütfiye Mülazımoğlu
Güngör Nişli
Aynur Oğuz
Yavuz Özışık
Gülyüz Öztürk
Semra Paydaş
Selahattin Sanal
Faik Sarıalioğlu
Süheyla Serdengeçti
Fatma Sırmatel
Esin Şenol
Yücel Tangün
Atilla Tanyeli
Gülten Tekuzman
Ahmet Tunalı
Murat Tuncer
Alev Türker
Eyüp Sabri Uçan
Sercan Ulusoy
Ömrüm Uzun
Emel Ünal
Serhat Ünal
Necdet Üskent
Haluk Vahaboğlu
Atilla Yalçın
Işık Yalçın
Kadri Yamaç
İnci Yıldız
İdris Yücel
Lebriz Yüksel
KONUŞMACI ve OTURUM BAŞKANLARI
(Alfabetik sırayla)
Prof. Dr. Hamdi Akan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Prof. Dr. Tevfik Akoğlu
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Murat Akova
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara
Prof. Dr. Sema Anak
İstanbul Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Orhan Arseven
İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs
Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Selim Badur
İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi,
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Zafer Başlar
İstanbul Üniversitesi,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Sevil Bavbek
İstanbul Üniversitesi,
Onkoloji Enstitüsü, Klinik Onkoloji
Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji
Bilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Kadir Biberoğlu
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp
Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Doç. Dr. S. Fatih Beşışık
İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Sevgi (Kalayoğlu) Beşışık
İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Filiz Büyükkeçeci
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, İzmir
Prof. Dr. Semra Çalangu
İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi,
Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Ahmet Demirkazık
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Onkoloji Bilim Dalı, Ankara
Prof. Dr. Murat Dilmener
İstanbul Üniversitesi,
Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Levent Doğancı
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, Ankara
Prof. Dr. Burhan Ferhanoğlu
İstanbul Üniversitesi,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Oya Gürbüz
Marmara Üniveritesi Tıp Fakültesi,
Dermatoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Ayşe Kars
Hacettepe Üniversitesi,
Onkoloji Enstitüsü, Medikal
Onkoloji Bilim Dalı, Ankara
Doç. Dr. Rejin Kebudi
İstanbul Üniversitesi,
Onkoloji Enstitüsü, Klinik Onkoloji
Anabilim Dalı, Pediatrik Onkoloji
Bilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Haluk Koç
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Doç. Dr. Volkan Korten
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
İnfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı,
İstanbul
Prof. Dr. Tezer Kutluk
Hacettepe Üniversitesi,
Onkoloji Enstitüsü, Pediatrik
Onkoloji Bilim Dalı, Ankara
Doç. Dr. Hakan Leblebicioğlu
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve
İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun
Prof. Dr. Latife Mamıkoğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya
Prof. Dr. Haluk Onat
İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü,
Klinik Onkoloji Anabilim Dalı,
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Halit Özsüt
İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi,
Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Doç. Dr. Gülyüz Öztürk
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Hematoloji
Bilim Dalı, Ankara
Prof. Dr. Faik Sarıalioğlu
Dokuz Eylül Üniversitesi,
Onkoloji Enstitüsü, Pediatrik
Onkoloji Anabilim Dalı, İzmir
Prof. Dr. Yücel Tangün
İstanbul Üniversitesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Atilla Tanyeli
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı, Adana
Prof. Dr. Gülten Tekuzman
Hacettepe Üniversitesi,
Onkoloji Enstitüsü, Medikal Onkoloji
Bilim Dalı, Ankara
Prof. Dr. Ahmet Tunalı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, Bursa
Doç. Dr. Alev Türker
Hacettepe Üniversitesi,
Onkoloji Enstitüsü, Medikal
Onkoloji Bilim Dalı, Ankara
Prof. Dr. Eyüp Sabri Uçan
Dokuz Eylül Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları
Anabilim Dalı, İzmir
Doç. Dr. Sercan Ulusoy
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Doç. Dr. Ömrüm Uzun
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara
Prof. Dr. Emel Ünal
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Prof. Dr. Serhat Ünal
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara
Prof. Dr. Levent Ündar
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, Antalya
Doç. Dr. Haluk Vahaboğlu
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli
Prof. Dr. Atilla Yalçın
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Prof. Dr. Lebriz Yüksel
İstanbul Üniversitesi,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Hematoloji
Bilim Dalı, İstanbul
 
DAVETLİ YABANCI KONUŞMACILAR
(Alfabetik sırayla)
Victor Fainstein, M.D.
Professor of Medicine,
Baylor College of Medicine,
The Methodist Hospital,
Section of Infectious Diseases,
Houston, TX USA
Professor Vladimir Kr×cméry, Jr.
School of Public Health,
Trnava University,
Trnava, Slovakia
Kenneth V.I. Rolston, M.D.
Professor of Medicine,
University of Texas
M.D. Anderson Cancer Center,
Section of Infectious Diseases,
Houston, TX USA
Alan Sugar, M.D.
Professor of Medicine,
Boston University,
Department of Medicine,
Boston, MA USA
Stephen H. Zinner, M.D.
Professor of Medicine,
Roger Williams Medical Center,
Department of Medicine, Providence, RI USA
 

 

3. Febril Nötropeni Simpozyumu Türk Hematoloji Derneği İnfeksiyon Hastalıkları Alt Komitesi ve Tıbbi Onkoloji Derneği tarafından desteklenmektedir.

Program


 

 

18 Şubat 1999, Perşembe

18.00 - 18.30
Dia gösterisi: Toroslar (Kemal Güneş)
(Bristol Myers Squibb İlaçları Inc.’nin desteğiyle)

18.45 - 20.00
Ön Oturum:İnfeksiyon Kontrolünde İmmün Sisteme Destek
Başkanlar: Haluk Onat - Atilla Yalçın
0-1. Koloni stimülan faktörlerin moleküler etki mekanizmaları
Tevfik Akoğlu
0-2. Nötropenik hastada koloni stimülan faktörlerin kullanımı
Burhan Ferhanoğlu
0-3. İnfeksiyon Kontrolünde İmmün Sisteme Diğer Destek Yöntemleri
Ayşe Kars

20.30
Hoşgeldiniz Kokteyli
(Bristol Myers Squibb İlaçları Inc.’nin desteğiyle)

19 Şubat 1999,Cuma
8.30 - 8.45
Açılış töreni

8.45 - 10.15
1. Oturum: Prof. Dr. Kemal Yüce Oturumu: Semptomdan Teşhise Febril Nötropeni
Başkan: Semra Çalangu
0-4. Febril nötropenik hastada deri bulguları
Oya Gürbüz
0-5. Febril nötropeni ve pulmoner infiltrasyon
Orhan Arseven
0-6. Febril nötropeni ve gastrointestinal sistem
Sevgi Kalayoğlu Beşışık

10.15 - 10.45
Poster sergisi
Kahve ikramı
(Bayer Türk Kimya Sanayii Ltd. Şti.’nin desteğiyle)

10.45 - 12.15
2. Oturum: Febril Nötropenik Hastada Tanı Yöntemleri
Başkanlar: Halit Özsüt - Ahmet Tunalı
0-7. Gastrointestinal sorunlu hastada tanı yöntemleri
S. Fatih Beşışık
0-8. Pulmoner sorunlu hastada tanı yöntemleri
Eyüp Sabri Uçan
0-9 Febril Nötropenik Hastada Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri
Levent Doğancı

12.30 - 14.00
Endüstri Destekli Oturum I:
Febril Nötropenik Hastada Bakteriyel İnfeksiyonlar
(GlaxoWellcome İlaçları Sanayi A.Ş.’nin desteğiyle)
Başkanlar: Kadir Biberoğlu - Levent Ündar
0-10. Febril nötropenik hastada risk değerlendirmesi
Sevil Bavbek
0-11. Empirik antibakteriyel tedavide Febril Nötropeni Çalışma Grubu deneyimleri
Murat Akova
0-12. Yüksek riskli hastalarda empirik antibakteriyel tedavi
(Empirical antibacterial treatment in high-risk patients)

Vladimir Kr×cméry

14.00 - 14.30
Poster sergisi

14.30 - 16.00
İnteraktif Olgu Sunuları
Yönetenler: Hamdi Akan - Sercan Ulusoy
Tartışmacılar: Zafer Başlar, Ahmet Demirkazık, Rejin Kebudi, Volkan Korten, Hakan Leblebicioğlu, Gülten Tekuzman, Alev Türker, Emel Ünal

16.00 - 16.30
Poster sergisi
Kahve ikramı
(Bristol Myers Squibb İlaçları Inc’nin desteğiyle)

16.30 - 18.00
Endüstri Destekli Oturum II:
Febril Nötropenide Bakteriyel Direnç ve Tedavi Etkileşimi
(Bristol Myers Squibb İlaçları Inc’nin desteğiyle)
Başkanlar: Latife Mamıkoğlu - Gülten Tekuzman
0-13. Febril nötropenide etkenlerde ve klinik tablolarda değişiklikler
Halit Özsüt
0-14. Gram-negatif bakterilerde beta-laktamaz direnci ve febril nötropeni tedavisinde sorunlar
Haluk Vahaboğlu
0-15. Febril nötropeninin empirik tedavisinde yeni kuşak sefalosporinler (New generation cephalosporins in the empirical treatment of febrile neutropenia)
Kenneth V.I. Rolston

18.30 - 19.30
Febril Nötropeni Ödül Töreni
Yöneten: Halit Özsüt
Zeneca Genç Araştırmacı Ödüllerinin Takdimi
Febril Nötropeni Ödülü: Prof. Dr. H. Erdal Akalın
Febril Nötropeni Konferansı:
Febril Nötropeni: Dün, Bugün ve Gelecek
H. Erdal Akalın

19.30 - 20.00
Klasik müzik dinletisi
(SmithKline Beecham İlaç Ticaret A.Ş.’nin desteğiyle)

21.00
Akşam yemeği
(Er-Kim İlaç Sanayi ve Tic. A.Ş.’nin desteğiyle)

20 Şubat 1999, Cumartesi

8.30 - 10.00
3. Oturum: Kemik İliği ve Kök Hücre Nakli:
İnfeksiyöz Sorunlar
Başkanlar: Murat Akova - Yücel Tangün
0-16. Periferik kök hücre veya kemik iliği nakli:
İnfeksiyon riski açısından değerlendirme

Haluk Koç
0-17. Kemik iliği naklinde CMV infeksiyonu:
Önemi ve virolojik tanı

Selim Badur
0-18. İnvaziv fungal infeksiyonlar: Profilaksi ve tedavi
Ömrüm Uzun

10.00 - 10.30
Poster sergisi
Kahve ikramı
(Bayer Türk Kimya Sanayii Ltd. Şti.’nin desteğiyle)

10.30 - 12.00
4. Oturum: Pediatrik Febril Nötropeni
Başkan: Tezer Kutluk
0-19. Pediatrik febril nötropenik hastada infeksiyon risk faktörleri
Faik Sarıalioğlu
0-20 Pediatrik Febril Nötropenik Yüksek Riskli Hastada Tedavi
Lebriz Yüksel
0-21 Pediatrik Febril Nötropenik Düşük Riskli Hastada Tedavi
Gülyüz Öztürk
0-22 Pediatrik Febril Nötropenik Hastada Profilaktik Tedavi Yaklaşımları
Sema Anak

12.15 - 13.45
Endüstri Destekli Oturum III: Febril Nötropenik Hastada Yeni Tedavi Yaklaşımları
(Wyeth İlaçları A.Ş.’nin desteğiyle)
Başkanlar: Murat Dilmener - Atilla Tanyeli
0-23. Febril nötropeni ve ambulatuar tedavi yöntemleri
Murat Akova
0-24. Kateter infeksiyonlarına yaklaşım
Volkan Korten
0-25. Febril nötropenik hastalarda beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlerinin kullanımı
(Use of beta-lactam/beta-lactamase inhibitors in febrile neutropenic patients)

Stephen H. Zinner

14.00 - 17.00
Antalya Müzesi gezisi
Klasik müzik dinletisi ve sıcak şarap ikramı
(Wyeth İlaçları A.Ş.’nin desteğiyle)

18.30 - 20.30
5. Oturum: Febril Nötropeni ve Fungal İnfeksiyonlar
(Fungal Infections in Febrile Neutropenia) Başkanlar: Haluk Koç - Ömrüm Uzun
0-26. Febril nötropenide invaziv fungal infeksiyonlar
(Invasive fungal infections in febrile neutropenia)

Vladimir Kr×cméry
0-27. Febril nötropenide empirik lipozomal amfoterisin B kullanımı
(Empirical use of liposomal amphotericin B in febrile neutropenia)

Alan Sugar
Karşıt görüşler: Hangisini seçmeli: Standart amfoterisin B mi, lipid formülasyonlar mı?
(Debate: Which one to choose: Standard amphotericin B or a lipid formulation?)
0-28 Fungal Infections in Febrile Neutropenia: Does Standard Amphotericin B Still Have a Role?
Kenneth V.I. Rolston
0-29. Lipid formülasyonlar (Lipid formulations)
Stephen H. Zinner

21.00
Gala yemeği
(Merck Sharp ve Dohme İlaçları Ltd. Şti.’nin desteğiyle)

21 Şubat 1999, Pazar

8.30 - 10.00
Endüstri Destekli Oturum IV: Febril Nötropenide Farklı Risk Grupları ve Tedavi
(Merck Sharp ve Dohme İlaçları Ltd. Şti.’nin desteğiyle)
Başkanlar: Filiz Büyükkeçeci - Serhat Ünal
0-30. Febril nötropeni ve AIDS
Serhat Ünal
0-31. Febril nötropenide karbapenemlerin kullanımı
(Use of carbapenems in febrile neutropenia)

Victor Fainstein

10.00 - 10.30
Poster Sergisi
Kahve ikramı
(Merck Sharp ve Dohme İlaçları Ltd. Şti.’nin desteğiyle)

10.30 - 12.30
6. Oturum: Febril Nötropeni Kılavuzu: Görüşbirliği Oturumu
Yöneten: Volkan Korten

12.30
Kapanış ve toplantının değerlendirilmesi

 

Bildiri Özetleri

 

 

Bülent Eser*, Mustafa Çetin, Ali Ünal, Mustafa Altınbaş, Mehmet Doğanay. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji-Onkoloji BD ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları ABD, Kayseri.

Ocak 1996-Mayıs 1998 tarihleri arasında Hematoloji-Onkoloji Departmanı’nda yatarak tedavi gören 71 kanserli hastada 54 (%52) nötropenik, 50 (%48) nötropenik olmayan 104 febril epizot değerlendirildi. Nötropenik febril epizotların 41’i (%76), nötropenik olmayan febril epizotların ise 42’si (%84) hematolojik malignitesi olan hastalarda gözlendi. 104 febril epizotun 47’sinde etken izole edildi. Yirmi epizotta (%43) gram-negatif bakteriler, onsekiz epizotta (%38) gram-pozitif bakteriler, üç epizotta (%6) kandida, beş epizotta (%11) polimikrobiyal etkenler, birinde (%2) anaerob bakteri saptandı. En çok izole edilen gram-negatif bakteriler sırasıyla: Klebsiella spp., E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp., gram pozitif bakteriler sırasıyla: S. aureus ve Enterococcus spp. idi. Nötropenik hastalarda gram negatif bakteri, nötropenik olmayan hastalarda ise gram pozitif bakteri izolasyonu daha fazlaydı. Yüzdört febril epizotun 22’sinde (%21) bakteriyemi veya fungemi saptandı. Bunların 11’inde gram-negatif, dokuzunda gram-pozitif bakteri, iki epizotta ise polimikrobiyal etken tesbit edildi. Non-Hodgkin lenfoma’lı hastalarda bakteriyemi veya fungemi gelişme riski diğer kanser türlerine göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.02). Yüzdört febril epizot gözlenen 71 vakanın 12’si (%17) öldü (ölüm oranı %11.5). Dokuz vakanın ölüm nedeni infeksiyona, üç vakada ise kanama ya da primer hastalığın diğer komplikasyonlarına bağlıydı. Ölümün infeksiyon nedeniyle oluştuğu dokuz vakanın yedisinde etken izole edildi, beşinde gram-negatif bakteriyel etkenler saptandı. Bu vakaların beşi nötropenikti.

Sonuç olarak, merkezimizde halen nötropenik hastalarda gram negatif bakteriyel etkenler daha sık izole edilmekte ve mortalite nedenleri arasında ilk sırayı almaya devam etmektedirler.

 

Kürşat Kaptan*, Cengiz Beyan, Ferit Avcu, Ali Uğur Ural, Atilla Yalçın. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hematoloji Bilim Dalı, Ankara.

Kemoterapi sonucu gelişen nötropeni, akut lösemili olgularda ciddi infeksiyonların gelişimine zemin hazırlar. Olguların çoğunluğu nedeni saptanamayan ateş şeklinde seyreder. Brusellozis, özellikle gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere, tüm dünyada ana sağlık problemlerinden biridir. İkisi ANLL ve birisi ALL olmak üzere üç akut lösemili olguda kemoterapi sonrası nötropenik dönemde febril atak gözlenmiştir. Olgulara febril atak nedeniyle ampirik antibiyotik tedavi uygulanmış, yanıtsızlık nedeniyle glikopeptid ve takiben antifungal tedavi ilave edilmiştir. Olgularda her ne kadar brusellozisi düşündürecek klinik bulgu saptanmasa da, ateşin süreklilik göstermesi nedeniyle çalışılan standart tüp aglütinasyonlarının 1/160’dan yüksek olduğu tespit edilmiştir. Anamnezlerinden olguların hayvancılıkla uğraştıkları öğrenilmiştir. Tüm antibiyotikleri kesilerek brusellozis tedavisi başlanan olgularda ateş kontrol altına alınmıştır. Akut lösemili olgulardaki febril ataklarda, ülkemizde sık görülen brusellozisin de düşünülmesi uygun olacaktır.

 

İdris Yücel, Ali Bakan*, Melda Dilek, Nilüfer Özdemir, Engin Kelkitli.
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Samsun.

Giriş: Kemoterapi sonrası oluşan febril nötropeni en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Biz de akut myelositer lösemili (AML) olgularda ARA-C/idarubicin kemoterapisinden sonra febril nötropeniye neden olan mikroorganizmaları ve başlanan empirik rejimlere cevap oranını araştırdık.

Materyal Metod: 1996-1998 yılları arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Kliniği’nde AML tanısı alan, idarubicin/ARA-C kemoterapisi sonrası febril nötropenili 20 olgu (15 erkek, 5 kadın) çalışmaya alındı, yaşları 54 ± 3 (25-80) idi. Kültürleri alındıktan sonra, üçüncü kuşak sefalosporin ve aminoglikozid, meropenem veya sefepimden birisi empirik olarak başlandı. Cevap alınamayan olgulara sırasıyla vankomisin, flukonazol/amfoterisin B uygulandı.

Sonuçlar: En düşük lökosit sayısı (nadir), 225 ± 41 mm3 (100-700) nadire girme zamanı 6.3 ± 1.2 gün (8-20). Lökosit sayısı 1000 mm3’e 19.7 ± 2.2 günde (10-36) ulaşıldı. İlk febril ataktaki lökosit sayısı (n=19) 1068 ± 242 (200-4200) mm3’tü, ikinci febril ataktaki (n=18) lökosit sayısı 611 ± 157 (100-2100) mm3’tü. Ateşsiz 72. saatteki lökosit sayısı 1350 ± 288 (100-5200) (n=17) mm3’tü. Bu sayı ile birinci febril ataktaki lökosit sayısı arasında istatistiki fark yoktu (p=0.463), ikinci febril ataktaki lökosit sayısı ile anlamlı fark vardı (p=0.017). Nötropenik dönemde ateşsiz gün 6.3 ± 0.7 (5-13) olarak tespit edildi. Olguların %25’inde, bir mikroorganizma üretilebildi. Staphylococcus aureus 3, Candida spp. 1 ve 1 olguda da hem E. coli hem de enterokok üretildi.

Empirik tedavi de meropenem 9 (%45) olguya başlandı, iki olguda (%22.2) cevap alındı, 7’sinde (%77.8) cevap alınmadı. Sefepim 5 olguya başlandı, ateş hiç bir olguda düşmedi. 3. kuşak sefalosporin ve aminoglikozitten oluşan kombinasyon 9 olguya uygulandı, bunlarda da ateş düşmedi. Vankomisin 16 olguya uygulandı, 11’inde (%68.7) ateş düştü, 5’inde (%31.3) cevap alınamadı. Flukonazol 8 olguya başlandı; 3’ünde (%37.5) cevap alındı, 5’inde (%62.5) cevap yoktu. Bir olguya amfoterisin B başlandı ve ateş düştü 3 olgu da sepsis nedeni ile kayıp edildi.

Tartışma ve Sonuç: Merkezimizde mikrobiyal floranın S. aureus ağırlıklı olduğu, empirik tedavi ile de daha çok vankomisine cevap alındığı gözlenmiştir.

 

Nuray Büyükberber*, Süleyman Büyükberber, İbrahim Özerol, Murat Harputluoğlu, Gürsel Ak, Ramazan Sarı.
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Klinik Mikrobiyoloji ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalları, Turgut Özal Tıp Merkezi, Malatya.

İç Hastalıkları Onkoloji Ünitesinde 1996-1998 yılları arasında kolorektal (n=31), mide (n=29), meme (n=27), akciğer (n=8), baş-boyun (n=5), karsinomları ve malign mezankimal tümör (n=6) tanıları nedeniyle kemoterapi verilen toplam 106 hastada ortaya çıkan, 167 düşük ve yüksek riskli febril nötropeni atağında 28 kan (%16.7), 8 idrar (%4.7), 6 boğaz (%3.5), 4 gaita (%2.3), 3 intravasküler kateter ucu (%1.7), 2 idrar sonda ucu (%1.2) kültürü pozitifliği ve 2 brusella tüp aglütinasyonu (%1.2) pozitifliği tespit edilmiştir. Mikrobiyolojik olarak dökümante edilemeyen 22 vakada (%13.7) fizik muayene, balgam mikroskopisi ve radyolojik olarak pnömoni, 14 vakada (%8.3) ciddi mukozit ve özefajit, 6 vakada (%3.5) idrar mikroskopisi ve fizik muayene ile üriner infeksiyon, 5 vakada (%2.9) fizik muayene ve radyolojik olarak sinüzit, 2 vakada (%1.2) intravasküler kateter trasesinde sellülit, 2 vakada (%1.2) gaita mikroskopisi ile enterit tanıları konulmuştur. Bu sonuçlara göre %16.7 kan kültürü, %14.6 diğer mikrobiyolojik yöntemlerle, %30.8 klinik olarak infeksiyon tanısı konulabilmiştir. Altmışiki febril nötropeni atağında (%37) ise mikrobiyolojik veya klinik olarak infeksiyon dökümante edilememiştir. Kan kültürlerinden 7’sinde S. aureus, 4’ünde S. epidermidis, 3’ünde Enterococcus cinsi, 2’sinde S. pneumoniae, olmak üzere %57.1’inde Gram-pozitif bakteriler, 4’ünde E. coli, 3’ünde P. aeruginosa, 2’sinde K. pneumoniae, 2’sinde Enterobacter cinsi, 1’inde Acinetobacter cinsi olmak üzere %39.2’sinde Gram-negatif bakteriler ve 1’inde C. albicans (%3.5) üremiştir.

 

Nuray Büyükberber*, Süleyman Büyükberber, İbrahim Özerol, Murat Harputluoğlu, Gürsel Ak, Ramazan Sarı.
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Klinik Mikrobiyoloji ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalları, Turgut Özal Tıp Merkezi, Malatya.

İç Hastalıkları Onkoloji Ünitesinde 1996-1998 yılları arasında kolorektal (n=31), mide (n=29), meme (n=27), akciğer (n=8), baş-boyun (n=5), karsinomları ve malign mezankimal tümör (n=6) tanıları nedeniyle kemoterapi verilen toplam 106 hastada ortaya çıkan, 167 düşük ve yüksek riskli febril nötropeni atağında 28 kan (%16.7), 8 idrar (%4.7), 6 boğaz (%3.5), 4 gaita (%2.3), 3 intravasküler kateter ucu (%1.7), 2 idrar sonda ucu (%1.2) kültürü pozitifliği ve 2 brusella tüp aglütinasyonu (%1.2) pozitifliği tespit edilmiştir. Mikrobiyolojik olarak dökümante edilemeyen 22 vakada (%13.7) fizik muayene, balgam mikroskopisi ve radyolojik olarak pnömoni, 14 vakada (%8.3) ciddi mukozit ve özefajit, 6 vakada (%3.5) idrar mikroskopisi ve fizik muayene ile üriner infeksiyon, 5 vakada (%2.9) fizik muayene ve radyolojik olarak sinüzit, 2 vakada (%1.2) intravasküler kateter trasesinde sellülit, 2 vakada (%1.2) gaita mikroskopisi ile enterit tanıları konulmuştur. Bu sonuçlara göre %16.7 kan kültürü, %14.6 diğer mikrobiyolojik yöntemlerle, %30.8 klinik olarak infeksiyon tanısı konulabilmiştir. Altmışiki febril nötropeni atağında (%37) ise mikrobiyolojik veya klinik olarak infeksiyon dökümante edilememiştir. Kan kültürlerinden 7’sinde S. aureus, 4’ünde S. epidermidis, 3’ünde Enterococcus cinsi, 2’sinde S. pneumoniae, olmak üzere %57.1’inde Gram-pozitif bakteriler, 4’ünde E. coli, 3’ünde P. aeruginosa, 2’sinde K. pneumoniae, 2’sinde Enterobacter cinsi, 1’inde Acinetobacter cinsi olmak üzere %39.2’sinde Gram-negatif bakteriler ve 1’inde C. albicans (%3.5) üremiştir.

 

Bilgin Arda*1, Mehmet Ünsel2, Tansu Yamazhan1, Murat Tombuloğlu2, Sercan Ulusoy1, M. Ali Özinel3.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, 2Hematoloji Bilim Dalı, 3Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Hematoloji kliniğinde bir yıldır AML-M2 tanısıyla izlenen ve değişik kemoterapi protokolleri uygulanmasına karşın remisyon sağlanamayan 26 yaşındaki kadın hastada son olarak cyparabin, fludarabin, etoposide tedavisi uygulanmakta iken onuncu günde yüksek ateş, baş ağrısı ve bulantı-kusma yakınmaları başladı. Yapılan fizik değerlendirmede ense sertliği ve Kernig olumluluğu saptanan hastanın BT incelemesinde patoloji gözlenmedi. Yapılan lomber ponksiyon (LP) sonucunda pürülan menenjitle uyumlu bulgular saptandı. (BOS basıncı artmış, görünüm bulanık, pandy ++++, lökosit: 1000/mm3, hücre tipi: %80 PNL, %20 lenfosit, total protein: 382 mg/dl, glukoz: 17 mg/dl). BOS’nın Gram, Giemsa ve Metilen mavisi ile boyalı preparatlarında bakteri görülemedi. Hastaya ampirik olarak 4 gr/gün İV seftriakson başlandı. Eş zamanlı alınan BOS ve kan kültürlerinde 2. günde antibiyotik duyarlılık paternleri aynı olan S. typhi üredi. Üreyen kökenin seftriaksona duyarlı olması nedeniyle tedaviye aynı şekilde devam edildi. 3. gün ateşi düşen ve klinik düzelme gösteren olgunun 1. hafta sonunda yapılan kontrol (LP) unda BOS bulgularında düzelme gözlendi. Kontrol BOS kültüründe de üreme olmadı. Tedaviye 21 gün süre ile devam edildi. Bu süre sonunda yapılan BOS incelemesinde bulguların tamamen normal olduğu gözlendi. Alınan tüm BOS örneklerinin hematolojik ve sitolojik incelemelerinde maliniteyle ilişkili SSS bulgusu saptanmamıştı. Olgunun S. typhi’nin hematolojik maliniteli hastalarda ender rastlanan bir menenjit etkeni olması ve bakteremi ile seyretmesi nedeniyle ilgi çekici olacağı düşünülmüştür.

 

Orhan Türken*, E. Gökhan Kandemir, Mustafa Yaylacı, Ahmet Öztürk, Necdet Üskent.
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Hematoloji ve Onkoloji Kliniği, İstanbul.

Kasım 1997-Aralık 1998 tarihleri arasında Hematoloji ve Onkoloji kliniğinde yatırılarak kemoterapi uygulanan 18 hematolojik maligniteli ve 8 solid tümörlü toplam 26 hastada 33 febril nötropeni epizodu saptandı. Hastalarda ortalama nötropeni süresi (ANC<500) 8.2 gün, ortalama ateşli gün sayısı 3.6 gün idi. 22 epizodda hastalara G-CSF (neupogen 5 µg/kg/gün) uygulandı. 6 epizodda bakteriyemili ve 6 epizodda bakteriyemisiz olmak üzere 12 epizodda mikrobiyolojik infeksiyon ve 12 hastada klinik infeksiyon tespit edilirken, 9 epizod sırasında klinik veya mikrobiyolojik infeksiyon tespit edilmedi. Hemokültürlerde 2 hastada S. epidermidis, 1 Pseudomonas spp., 1 S. saprofiticus, 1 S. marcescens Biogrup-I, 1 Candida üretildi. 3 hastada yara, 3 hastada üriner sistem. 9 hastada orofarengeal, 2 hastada gastrointestinal, 6 hastada solunum sistemi infeksiyonu ve 1 hastada peritonit tespit edildi.

 

Orhan Türken*, E. Gökhan Kandemir, Mustafa Yaylacı, Ahmet Öztürk, Necdet Üskent.
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Hematoloji ve Onkoloji Kliniği, İstanbul.

Ocak 1998-Aralık 1998 tarihleri arasında Hematoloji ve Onkoloji kliniğinde yatırılarak kemoterapi gören ve infeksiyon gelişen solid tümör veya hematolojik maligniteli 57 hastada infeksiyon etkenleri araştırıldı. 24 hasta nötropenik, 33 hasta ise nonnötropenik idi. 30 hastada kültürlerde üreme saptanırken (mikrobiyolojik infeksiyon) 27 hastada üreme tespit edilmedi (klinik infeksiyon). Bakteriyemili infeksiyon saptanan 9 hastanın hemokültürlerinde 3 hastada S. epidermidis, 1 oksidaz (-) gr (-) basil, 1 Pseudomonas spp., 1 S. saprofiticus, 1 S. marcescens biogrup-I, 1 Candida ve 1 hastada S. aureus üretildi. 26 hastada solunum sistemi, 10 üriner sistem, 3 gastrointestinal sistem, 10 orofarengeal infeksiyonlar ile 4 hastada yara infeksiyonu, 2 zona zoster, 1 viral hepatit ve 1 hastada peritonit tespit edildi.

 

Gönül Aksu*, Mustafa Z. Ruhi, J. Sedef Bengisun, Celalettin Üstün, Hatice Özenci, Hamdi Akan.
1. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.
2. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı, Ankara.

27.02.1997-19.02.1998 tarihleri arasında İbn-i Sina Hastanesi Hematoloji Kliniği’nde yatan 131 febril nötropenik hastanın aerob bakteriyel ve fungal infeksiyon etkenleri araştırıldı. Hastalarda toplam 196 febril nötropeni (47 hastada birden fazla atak oldu) atağı oldu. Bu ataklardan 79’unda (%40.3) mikrobiyolojik olarak infeksiyon tanısı kondu. İzole edilen mikroorganizmaların dağılımı Tablo 1’de görülmektedir.

Tablo 1. Febril nötropenik hastalardan izole edilen infeksiyon etkeni mikroorganizmaların infeksiyon tiplerine dağlımı

Mikroorganizmalar Bakteriyemi* Kateter inf. İYE** Diğer Toplam
E. coli 7 1 7 15
Klebsiella pneumoniae 7 1 1 9
Enterobacter cloacae 4 1 5
Pseudomonas aeruginosa 3 1 4
Acinetobacter baumannii 2 1 3
Salmonella enteritidis 2 2
Salmonella typhimurium 1 1
Proteus mirabilis 1 1
Serratia odorifera biogroup 1 1 1
Stenotrophomonas maltophilia 1 1
Staphylococcus aureus 8 1 2 11
Staphylococcus epidermidis 7 7
Staphylococcus warneri 1 1 2
Staphylococcus hominis 1 1
Streptococcus pneumoniae 2 2
Streptococcus mitis 2 2
Streptococcus crista 1 1
G grubu beta hem. streptokok 1 1
A grubu beta hem. streptokok 1 1
Enterococcus faecalis 1 1
Enterococcus faecium 1 1
Candida parapsilosis 1 1 2
Candida albicans 2 2
Candida spp. 1 1
Polimikrobiyal*** 2 2
Toplam 54 4 16 5 79
*Kateterle ilişkili bakteriyemiler dahil, **İdrar yolu infeksiyonu, ***Polimikrobiyal bakteriyemilerden birine Klebsiella oxytoca ve Citrobacter freundii, diğerine P. aeruginosa ve E. coli neden oldu.

 

Gönül Aksu*, Mustafa Z. Ruhi, J. Sedef Bengisun, İffet Palabıyıkoğlu, Celalettin Üstün, Hatice Özenci, Hamdi Akan.
1. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.
2. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı, Ankara.

27.02.97-19.02.1998 tarihleri arasında AÜTF İbn-i Sina Hastanesi Hematoloji Kliniği’nde yatan febril nötropenik hastaların infeksiyon etkenlerinin antibiyotik duyarlılıkları araştırılmıştır. Mikroorganizmaların tanımlanmasında ve identifikasyonunda standart mikrobiyolojik yöntemler kullanıldı. İnfeksiyon tanımında CDC’nin nozokomiyal infeksiyon kriterleri kullanıldı. Etken olduğu saptanan bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları NCCLS standartlarına göre disk difüzyon yöntemi ile yapıldı. Hastalarda 72 tek mikroorganizma ile 2 polimikrobiyal infeksiyonda toplam 76 bakteri izole edildi. Bu bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları Tablo 1’de görülmektedir.

 

Tablo 1. Bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları (% oranları)
  Gram (+) Gram (-)
Vankomisin 100  
Teikoplanin 100  
TMP/SXT 73 69
Siprofloksasin 76 91
Amikasin 76 82
Gentamisin 70 80
Ampisilin/sulbaktam 38 15
Sefalotin 78 29
Sefuroksim 66 72
Sefotaksim 78 73
Seftazidim 80  
Sefepim 78 89
İmipenem 71 95
Piperasilin 71  
Aztreonam 71  
Metisilin 71*  
* Sadece stafilokok suşlarında çalışıldı

 

Erdal Kurtoğlu*1, Rabin Saba2, İhsan Karadoğan1, Ayşen Timurağaoğlu1, Levent Ündar1.
1. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı,
2. Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya.

Yüksek doz sitozin arabinozid tedavisinden sonra uzun süreli ve derin myelosupresyona bağlı infeksiyon gelişme riski yüksektir. Bu infeksiyonların büyük bölümünün kaynağı hastanın endojen florası olmakla birlikte hastane kaynaklı infeksiyonlar taşıdıkları yüksek morbidite ve mortalite riski yönünden büyük önem taşırlar. Bu retrospektif çalışmada konsolidasyon rejimi olarak yüksek doz sitozin arabinozid (3 gr/m2/12 saat, 3 saatlik infüzyon) uygulanan ve kemoterapi sonrası hastaneden çıkarılarak izlemleri ayaktan yapılan 7 akut myeloblastik lösemili hasta (17 konsolidasyon süreci) infeksiyon gelişimi yönünden değerlendirilmiştir. Hergün polikliniğe ve gerektiğinde acil servise başvurmaları söylenen hastaların myelosupresyonları düzelinceye dek hematolojik parametreler ve infeksiyon kliniği açısından günlük kontrolleri yapılmıştır. Bu süreç sonucunda 2 hastada birer febril nötropeni atağı gelişmiş ve hastalar yatırılarak tedavi edilmiştir. Ölüm gözlenmemiştir. Bu sonuçlar yüksek doz sitozin arabinozid konsolidasyon tedavisinin yakın gözlemle ayaktan izlenebileceğini ve böylece infeksiyon riskinin azaltılabileceğini düşündürmektedir.

 

Rabin Saba*1, Erdal Kurtoğlu2, Filiz Günseren1, İhsan Karadoğan2, Dilara İnan1, Ayşen Timurağaoğlu2, Levent Ündar2, Latife Mamıkoğlu1.
1Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,
2Hematoloji Bilim Dalı, Antalya.

Bu çalışmada akut lösemili 50 hastada (42 AML, 8 ALL) gelişen 94 febril nötropeni atağı değerlendirilmiştir. Febril nötropeni ataklarının 19’u (%20) mikrobiyolojik olarak tanımlanmış infeksiyon, 32’si (%34) klinik olarak tanımlanmış infeksiyon ve 43’ü (%46) nedeni bilinmeyen ateş olarak sınıflandırılmıştır. Mikrobiyolojik veya klinik olarak tanımlanan infeksiyonlarda en sık yumuşak doku infeksiyonları (16 atak) görülmüş, bunu sinüs ve kulak infeksiyonları ve solunum sistemi infeksiyonları izlemiştir. İzole edilen mikrooganizmalar ise sıklık sırasıyla Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Koagülaz negatif stafilokoklar ve Pseudomonas aeruginosa’dır.

Başlangıç tedavisi olarak 50 atakta seftazidim + amikasin, 29 atakta seftazidim + amikasin + odağa ve/veya etkene yönelik tedavi, 15 atakta ise odağa veya hastanın daha önceki ataklarındaki üremelerine göre imipenem içeren tedavi uygulandı. Tüm atakların 18’inde (%19) başlanan tedaviye yanıt alınmış iken, 62’sinde (%66) modifikasyon ile yanıt alınmış, 14 atak da (%15) ise yanıt alınamamıştır. Atakların çoğunda modifikasyon ile yanıt alınabilmesi febril nötropenik ataklarda acil ampirik yaklaşımın yanında, hastaları yakın takip etmenin ve odakları ve etkenleri saptayıp bunlara yönelik tedavi başlamanın önemli olduğunu göstermektedir.

 

Serdar Özer1, Nuray Oltan1, Taflan Salepçi2, Serap Gençer*1.
Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği1,
İç Hastalıkları Kliniği Onkoloji Bölümü2, İstanbul.

Mayıs 1997-Aralık 1998 tarihleri arasında izlenen 50 yetişkin kanserli hastadaki 65 febril nötropenik atak, neden olan infeksiyonları ortaya koymak amacıyla incelendi. Nötropenik (£ 500/mm3) ve febril olup protokolümüze alınan hastalara klinik ve mikrobiyolojik değerlendirmenin ardından protokolümüze uygun olarak empirik antibiyotik tedavisi başlandı. Olgularımıza tek başına seftazidim 3x2 gr/gün IV veya tek başına sefepim 2x2 gr/gün IV veya bunlardan birinin amikasin 1x1 gr/gün IV ile kombinasyonu verildi. 13 (%20) hastada mikrobiyolojik, 8 (%12.3) hastada klinik olarak infeksiyon saptanırken 29 (%44.6) hastada olası infeksiyon düşünüldü. En sık infeksiyon odakları üriner sistem (8 olgu) ve alt solunum yolları (7 olgu) oldu. En sık izole edilen suşlar Escherichia coli (6 olgu), Pseudomonas aeruginosa (2 olgu) ve Enterobacter spp. (2 olgu) idi. NCCLS standartlarına göre disk diffüzyon yöntemi ile antibiyotik duyarlılıkları bakılan suşlardan 5’i tedavi modifikasyonuna ihtiyaç duyarak karbapenemli tedaviye geçildi. 5 hastada, mortalite görüldü. Sonuç olarak, bu özel hasta grubunun izleminde dikkatli davranılması gerektiği ve etyoloji aydınlatılabildiği oranda tedavide başarılı olunabileceği bir kez daha vurgulandı.

 

Serap Gençer*1, Nuray Oltan1, Taflan Salepçi2, Serdar Özer1.
Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği1,
İç Hastalıkları Kliniği Onkoloji Bölümü2, İstanbul.

Mayıs 1997-Aralık 1998 tarihleri arasında izlenen kanserli hastaların febril nötropenik atakları ve infeksiyonları sırasında kültürlerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları araştırıldı. İzole edilen 23 suşun 16’sı (%70) gram-negatif, 7’si (%30) gram-pozitif bakterilerdi. En sık izole edilen suşlar Escherichia coli (n=7), Pseudomonas aeruginosa (n=4), Enterobacter spp. (n=3), Staphylococcus aureus (n=3) ve Enterococcus faecium (n=3) oldu. NCCLS standartlarına göre disk diffüzyon yöntemi ile antibiyotik duyarlılıkları bakıldı. Gram-negatif suşların %21’i ampisilin-sulbaktama, %57’si seftazidime, %43’ü seftriaksona, %79’u amikasine, %64’ü siprofloksasine, %57’si sefepime ve %100’ü imipenem ve meropeneme duyarlı bulundu. Gram-pozitif bakterilerin de %14’ü oksasiline, %43’ü amikasine, %43’ü siprofloksasine, %43’ü sefepime, %71’i imipenem ve meropeneme, %100’ü vankomisine duyarlı iken hiçbiri ampisilin-sulbaktama duyarlı değildi. Bu sonuçlara göre merkezimizde gram-negatiflerin baskın olduğu görülmektedir. Ancak izole edilen gram-pozitiflerin dirençli oluşu dikkati çekmekte olup mikrobiyolojik olarak patojenlerin izole edilmesinin tedavi ve tedavi modifikasyonundaki önemi vurgulanmıştır.

 

A. Meral*, B. Sevinir, Ü. Günay, M. Hacımustafaoğlu, N. Çatal, S. Gedikoğlu, İ. Ildırım.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri ABD, Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları ABD, Görükle, Bursa.

Ocak 1997-Aralık 1998 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dallarında tanı alarak izlenen 48 malign hastalıklı olgunun 131 ateşli atağı değerlendirildi. Olguların 26’sı (%54) akut lösemi, 22’si (%46) lenfoma ve solid tümör tanısı almış olup; ortalama yaş 7.5 ± 3 yıl (3 ay-16 yıl), K/E: 27/21 idi. 131 ateşli atağın 105’i (%80) nötropenik (AGS<1000/mm3), 26’sı (%20) non-nötropenik (AGS>1000/mm3) idi. Ateş kontrolü, atakların 107’sinde (%82) ilk 6 günde, 16’sında (%12) 7 gün ve üzerinde sağlandı. Sekiz atakta (%6) ise ateş kontrolü sağlanamadı. Atakların 46’sında (%35) 56 farklı etken üretildi. Üremelerin 41’i (%90) kan ve kan ± BOS - idrarda idi. Etkenlerin 37’si (%70) Gram (-), 14’ü (%26) Gram (+), 2’si (%5) fungus idi. Bu etkenlerin antibiyotik duyarlılıkları incelendi. Gram (+)’lerin tümü vankomisin ve teikoplanine duyarlı bulundu. Gram (-)’lerin ise; %47’si seftazidime, %58’i amikasine, %84’ü imipeneme, %95’i meropeneme, %84’ü ise siprofloksasine duyarlı bulundu. Üreme olan 46 atağın 31’i (%67) nötropenik, 15’i (%33) nonnötropenik idi. Nötropenik atakların 20’sinde (%63) ve nonnötropenik atakların 13’ünde (%87) seftazidim, amikasin, vankomisin ve amfoterisin B’den oluşan çoklu kombinasyon ile ateş kontrolü sağlandı. Nötropenik 8 (%26), nonnötropenik 2 (%13) atakta ise antibiyotik değişimi gerekti. Üreme olmayan 85 atağın 74’ü (%87) nötropenik, 11’i (%13) nonnötropenik idi. Nötropenik atakların 69’unda (%93), nonnötropenik atakların ise tümünde aynı antibiyotikler ile ateş kontrolü sağlanırken, sadece nötropenik 4 (%5) olguda antibiyotik değişimi gerekti. Tüm atakların 8’i (%6) infeksiyondan, 2’si (%2) primer hastalık progresyonu sonucu eksitus ile sonuçlandı. İnfeksiyondan kaybedilen 8 olgunun 6’sında Gram (-) etken üretildi. Sonuç olarak; tüm atakların 113’ünde (%85) protokolümüzde kullanılan antibiyotikler ile ateş kontrolü sağlanırken, 14’ü (%11) antibiyotik değişimi gerektirdi. Bu bulgularla, kliniğimizde nötropenik hastaların tedavisinde seftazidim, amikasin, vankomisin, amfoterisin B kombinasyonu ile 7 günde ateş kontrolü sağlanamayan olgularda meropenem eklenmesinin uygun olacağı düşünüldü.

 

Celkan T*, Yüksel L, Apak H, Özkan A, Çelebi G, Yıldız İ.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hemotoloji-Onkoloji Bilim Dalı’nda Ocak 1994-Ocak 1999 tarihleri arasında yeni tanı alan 82 ALL ve 5 nüks ALL olgusu febril nötropeni açısından değerlendirildi. Febril nötropeni klinik kriterlere göre tanımlandı. Gerekli kültürler alınarak o dönemin uygulamasına göre imipenem-silastatin, seftazidim + amikasin, sefoperazon-sulbaktam + netilmisin, piperasilin + sefazolin + netilmisin protokolleri ile ampirik antibiyotik tedavisi uygulandı.

Altmış hastada (60/87, %69) 103 febril nötropenik epizod gözlendi. ALL risk gruplarına göre epizod sıklığı standard risk grubunda %50 (9/18), medium risk grubunda %62 (30/48), yüksek risk grubunda %100 (16/16) nüks ALL’de %100 (5/5) idi. Hasta başına düşen epizod ortalama 1.7 (103/60) iken, bu oran standard riskte 1.66 (15/9), medium riskte 1.53 (46/30), yüksek riskte 1.89 (30/16) nüks olgularda 2.4 (12/5) idi. Standard risk grubunda 9, medium risk grubunda 18 olmak üzere toplam 27 olguda tedavileri sırasında hiç FNP gözlenmedi. Febril nötropenik atakların 37’sinde mikrobiyolojik olarak etken gösterildi (37/103, %35). Pozitif hemokültür oranı %11 (12/103) idi. On epizodda bir veya birden fazla bölgede, çoklu üreme saptandı. İzole edilen toplam 47 etkenin 21’i gram (+), 24’ü gram (-) idi. Hemokültürlerde de gram (+)/(-) oranı benzerdi (5/6). Bir olguda Candida albicans sepsisi saptandı. Son olgu dahil 6 epizodda kültürlerde Candida albicans ürerken, 1 olguda aspergillus hifleri görüldü. En çok kan ve boğazdan alınan külterlerde üreme saptandı. Ayrıca 22 epizodda sadece klinik olarak gösterilebilen infeksiyon odağı mevcuttu. Altı hasta febril nötropenik dönemde kaybedildi. Bunlardan 4’ü remisyonda de novo ALL (3’ü yüksek risk), diğer ikisi nüks olgulardı. Ölümle sonlanan epizodlardan 3’ünde mikrobiyolojik olarak etken gösterilebildi. Üremelerin biri hemokültür, diğer ikisi gaita kültüründe saptandı (E. coli, S. flexneri, P. aureginosa).

Yüksek risk nüks grubundaki akut lenfoblastik lösemili olgularımızda febril nötropeni ataklarının daha ağır seyrettiği gözlenmiştir.

 

Nurdan Taçyıldız*, Derya Aysev, Gülsan Yavuz, Emel Ünal, Selda Yılmaz, Zarife Kuloğlu, Mehmet Ertem, Erdal İnce, Sevgi Gözdaşoğlu, Şükrü Cin. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Onkoloji-Hematoloji, Mikrobiyoloji Bilim Dalları, Ankara.

Bölümümüzde 01.01.1996-01.01.1999 tarihleri arasında yatarak izlenen toplam 697 hastadan 68’inde periferik ya da katater kan kültüründe olmak üzere 148 üreme saptanmıştır. Değerlendirmeye alınan 52 hastanın 69 atağında toplam 83 üreme vardır. Servisimizin infeksiyon riski 1000 yatış gününde 13.5 olarak bulunmuştur. Hastaların 28’i kız, 24’ü erkek, yaşları 9-14 arasında (median 6), 11’i Solid Tümör (ST), 41’i Lösemi Lenfoma tanılıdır. 52 hastanın 39 tanesi Febril nötropenilidir (FEN) ve bunlara ait 52 atak saptanmıştır. Bu ataklarda %41.2 Gram (+), %35.3 Gram (-), %23.5 Fungal ajan patojen üretilmiştir. Nötropenik olmayan grupta bu oranlar benzer olmakla birlikte toplam 7 adet saptanmış olan MRSE ve MRSA’ların hepsi, son yıl içerisinde 4 adet saptanmış olan Fusariumlar sadece nötropenik hastalarda üretilmiştir. Bir adet üretilen Xanthomonas maltophilia ise terminal bir hastada saptanmıştır. FEN protokolünde kullanmakta olduğumuz seftazidim + amikasine çoklu direnç gösteren MRSE ve MRSA’lar vankomisine duyarlı, çoklu direnç gösteren 3 adet sitrobakter ve bir adet E. coli sefaperazon-sulbaktam, imipenem, meropeneme duyarlı, bir adet Xanthomonas ise sefaperazon-sulbaktam, sulfametoksazol-trimetoprime duyarlı olarak bulunmuştur. FEN protokolünde seftazidim + amikasin ile 48 saatte ateşi düşmeyen hastalarımıza vankomisin, 96. saatte ise antifungal ajan başlanmaktadır. Buna göre 35 FEN atağında (%67.3) vankomisin, 29 atakta antifungal ajan (%55.8) kullanılmıştır. 7 atakta (%13.5) antibiyotik değişikliği gerekmiştir. 25 atakta GCSF desteği kullanılmıştır (%48.1). Bir hastada septik şok (%1.9) saptanmış şifayla sonuçlanmıştır. ARDS saptanan 3 hastada (%5.8) postmortem akciğer biopsisi kızamık pnömonisini göstermiştir. Sadece bir hasta remisyon indüksiyon tedavisi sırasında infeksiyon nedeniyle kaybedilmiştir (%1.9). Bu sonuçlar ile halen kullanmakta olduğumuz FEN protokolümüz etkin görülmektedir.

Mehmet Ertem*, Derya Aysev, Nurdan Taçyıldız, Sevgi Gözdaşoğlu, Gülsan Yavuz, Emel Ünal, Şükrü Cin.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalları, Ankara.

Pediatrik lösemi/lenfoma hastalarında son yıllarda kullanılan yoğun kemoterapi protokolleri yaşam şansını çarpıcı olarak arttırmanın yanı sıra, infeksiyon riskini de arttırmaktadır. İnfeksiyonun sıklığı ve etkenlerinin bilinmesi, erken ve etkin tedavisi için gerekli olup bu da hastalığın prognozu açısından en önemli faktördür. Bu çalışmanın amacı merkezimizde izlenen pediatrik lösemi/lenfoma hastalarının febril nötropeni ataklarının görülme sıklığı, ateş nedenleri, mikrobiyolojik ajanlar, tedavi yaklaşımları ve sonuçlarının değerlendirilmesidir. Retrospektif dosya taraması yöntemi ile yapılan bu çalışmanın örneklemini merkezimizde Mayıs 1995-Mayıs 1998 yılları arasında yoğun kemoterapi protokolleri uygulanan, tümünde santral venöz kateter kullanılan tüm hastalar oluşturmaktadırlar. Toplam 42 lösemi/lenfoma (21 ALL, 11 AML, 10 NHL) hastasının her birinin 3 yılda ortalama izlenme süresi 378 gündür. Toplam ateş atağı 193 olup bunların 154’ü (%79.8) nötropenik dönemde gelişmiştir. Febril nötropeni ataklarının %36.4’ünde infeksiyon mikrobiyolojik olarak, %19.5’unda ise klinik olarak gösterilmiş, %44.1’inde ise ateş nedeni aydınlatılamamıştır. Kan kültüründe üreyen organizmaların %52.4’ünü Gram pozitif, %35.8’ini Gram negatif ve %15.9’unu fungal organizmalar oluşturmuştur. Pnömoni (%30), sinüzit/otit (%26.7) ve perianal abse (%16.6) en sık klinik bulgu veren infeksiyonları oluşturmuşlardır. Febril nötropeni ataklarında birinci basamak tedavide, seftazidim veya mezlosilin ve amikasin kullanılmış, bu tedavilerle %44.8 olguda tedavi modifikasyonu veya kateter çekilmesi gerekmeksizin tedavi tamamlanmıştır. Tedavi modifikasyonu olarak %30.5 atakta vankomisin, %20.1’inde amfoterisin-B tedaviye eklenmiş, %15.6’sında antibiyotik değişimi gerekmiştir. Febril nötropeni saptanan hastaların sadece 2’si (%4.8) infeksiyon nedeniyle kaybedilmiştir. Bu sonuçlar febril nötropeninin pediatrik lösemi/lenfoma hastalarında sık görüldüğünü ancak uygun tedavi ile prognozunun iyi olduğunu göstermektedir.

Yeşim Taşova1, Soner Koltaş2, Berksoy Şahin3, Seza İnal1, Kadri Özcan2, Semra Paydaş3.
Çukurova Üniv. Tıp Fak. 1Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hast. ABD,2Parazitoloji ABD, 3İç Hast. ABD Onkoloji BD, Adana.

Blastocystis hominis’in patojen olup olmadığı konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Normal kişilerde sıklıkla asemptomatik seyretmekle beraber renal transplantlı ve AIDS hastalarında şiddetli, uzamış, tekrarlayıcı diyare, karın ağrısı, karında şişlik gibi intestinal yakınmalara neden olmaktadır.

Bu çalışmada Haziran 1997-Kasım 1998 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Servisi’nde takip edilen hematolojik malignensili, diyare, karın ağrısı gibi intestinal yakınması olan 209 hastanın gaita örnekleri incelenerek B. hominis sıklığı saptanmıştır. Örnekler nativ-lugol ve yoğunlaştırma yöntemleri kullanılarak incelendi. Olguların 52 (%24.9)’sinde değişik türden parazit saptandı. Tüm diyareli olgular değerlendirildiğinde 23 (%11)’ünde B. hominis gösterildi. Elliiki olguda saptanan parazitlerin kendi aralarında dağılımları sırası ile B. hominis (n:23, %44.2), Giardia lamblia (n:17, %32.7), Entamoeba histolytica (n:6, %11.5), Entamoeba coli (n:3, %5.8), Trichomonas hominis (n:1, %1.9), Endolimax nana (n:1, %1.9), Chilomax mesnilii (n:1, %1.9) idi.

B. hominis saptanan olguların 16 (%69.6)’sında >5 kez/gün diyare, karın ağrısı, karında şişlik, bulantı yakınması vardı. Olguların 5 (%22)’inde <5 kez/gün diyare ve diğer intestinal şikayetler vardı. Geride kalan 2 (%8.6)’sinde ise bir gün yumuşak kıvamda gaita, daha uzun süreli karın ağrısı vardı. Tedavi için metronidazol (3x500-750 mg, PO/İV) kullanıldı. Tedavi sonu incelemesinde sadece iki olguda her sahada 1-2 tane parazit saptandı ve hiçbir semptom yoktu.

Sonuç olarak diyare ve diğer intestinal yakınması olan immunosuprese hastalarda B. hominis’in önemli bir etken olabileceğini unutmamalıdır. Sıklıkla fekal-oral yolla geçen paraziter infeksiyonların önlenmesi için ise hasta ve refakatçı eğitiminin de ihmal edilmemesi gerekmektedir.

Mert Başaran*, Kazım Uygun, Süleyman Alıcı, Yeşim Eralp, Pınar Saip, Sevil Bavbek, Haluk Onat.
İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü, Tıbbi Onkoloji B.D., İstanbul.

1991-1998 yılları arasında kemoterapi (KT) sonrası febril nötropeni gelişen solid tümörlü erişkin hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Altmışbir hastada 84 febril nötropeni (FN) atağı saptandı. Hastaların medyan yaşı 35 (15-77), kadın/erkek oranı 35/26 idi; 16 hastada birden fazla febril atak izlendi (2-5). Primer hastalık tanıları hodgkin-dışı lenfoma (20), osteosarkom (12), Ewing sarkomu (8), yumuşak doku sarkomu (5), germ hücreli tümör (6), bronş karsinomu (3), meme kanseri (3), over kanseri (3) ve serviks kanseri (1) idi. KT’den medyan 10 (4-20) gün sonra FN tablosu gelişti; medyan lökosit düzeyi 600/mm3 (100-1900), granülosit 100/mm3 (0-300) idi. Klinik infeksiyon odağı 19 hastada akciğer, 17 hastada üst solunum yolları, 10 hastada kateter giriş yeri, 6 hastada gastrointestinal sistem ve 1 hastada perianal bölge idi. Üç hasta septik şok ile başvurdu. Beş hastanın hemokültüründe S. aureus, ikisinde C. albicans üredi; diğer hastalardan alınan hemokültürlerde üreme olmadı. Yetmişbir atakta (%84.5) ampirik antibiyotik rejimi olarak seftazidim + amikasin kombinasyonu uygulandı. Pnömoni olan 6 hasta sulbaktam + amikasin, renal yetmezlik riski olan 4 hasta imipenem, 1 hasta ise parenteral siprofloksasin tedavisi aldı. Riskli grupta (ileri yaş, pnömoni, fungal infeksiyon, doku infeksiyonu) bulunan 35 hastaya FN tedavisi sırasında hematopoietik büyüme faktörü uygulandı. Medyan <500/mm3 nötropeni süresi 3 gün (1-20) ve <1000/mm3 ise 5 gün (2-23) bulundu; medyan ateş süresi 4 gün (1-15) ve medyan yatış süresi 9 gündü (2-25). Büyüme faktörü verilen hastalarda medyan nötropeni, ateş ve yatış süresi, verilmeyen hastalardan anlamlı fark göstermedi. 20 hastada kültür sonuçları veya klinik olarak uygun koşullarda ateş düşmemesine göre ampirik tedavide modifikasyon yapıldı. 5 hasta FN atağı sırasında kaybedildi (%8) ve hepsinde primer hastalık refrakter seyrediyordu.

Solid tümörlü erişkin hastalardan oluşan serimizde FN seyrinin selim, mortalitesinin düşük olduğu gözlendi. Bu hastalarda parenteral tedaviyle ateşin düşmesini takiben oral kinolon ile ayaktan tedavinin denenmesi hedeflenmektedir.

Abdullah Büyükçelik1, Handan (Karaoğuz) Onur1, Bülent Yalçın*1, Orhan Şencan1, Dilek Dinçol1, Hakan Akbulut1, Ali Pamir1, Filiz Çay Şenler1, Ahmet Demirkazık1, Güngör Utkan1, Mine Özduman2, Ayşe Willke Topçu3, Fikri İçli1.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, 2İç Hastalıkları Anabilim Dalı ve 3İnfeksiyon Hastalıkları ve Kli. Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.

Bu çalışmada hastane infeksiyonu olarak gelişmiş, mortalitesi oldukça yüksek ve Acinetobacter lwoffi’nin etken olduğu 3 akciğer infeksiyonu ve bir bakteriyemi olgusu sunulacaktır. Akciğer infeksiyonu gelişen 3 hastadan biri düşük dereceli Non-Hodgkin lenfoma, diğeri küçük hücreli akciğer kanseri, üçüncüsü primeri bilinmeyen yaygın adenokanser metastazıydı. Bakteriyemi gelişen hasta ise opere osteosarkom tanısıyla takip ediliyordu. Bu hastalarda hastanede yatarak aldıkları kemoterapi sonrası febril nötropeni gelişti. İlk 3 hasta hipoksemi nedeniyle aralıklı nazal oksijen tedavisi alıyordu. İlk 2 hastaya empirik tedavi olarak imipenem başlandı, birinci hastada balgam kültüründe S. aureus üremesi ve ateşin düşmemesi nedeniyle vankomisin eklendi. İkinci hastanın idrar kültüründe Klebsiella üredi ve in vitro imipeneme duyarlı olması üzerine tedavi 10 güne tamamlandı. Her iki hastanın da ateşinin düşmesi ve nötropeninin düzelmesi nedeniyle antibiyotik tedavisi 10. günde kesildi. Hastalardan birinde 13 diğerinde 14. günde akciğer infeksiyon bulgularıyla birlikte yeniden ateş yükselmesi oldu. Her iki hastanın da akciğer grafisinde yaygın yama tarzında infiltrasyon tespit edildi. Empirik olarak seftazidim + amikasin başlandı. Takipte vankomisin ve yüksek doz TMP/SMX ilave edildi. Üçüncü hastaya da empirik tedavi olarak seftazidim + amikasin başlandı. Ateşin düşmemesi ve akciğer grafisinde yaygın bronkopnömonik infiltrasyonun saptanması üzerine, diğer iki hastada olduğu gibi bu hastanın tedavi rejimine de vankomisin ve yüksek doz TMP/SMX eklendi. Buna rağmen 3 hastada da hemoptizi ortaya çıktı ve hastalar solunum yetmezliği tablosunda kısa sürede kaybedildi. Üç hastanın da kaybedilmelerinden kısa süre önce tekrarlanan balgam kültürlerinden birinde A. lwoffi ürediği tespit edildi. Dördüncü hastaya empirik tedavi olarak imipenem başlanmıştı. Fokal infeksiyon odağı saptanmayan hastanın kan kültüründe A. lwoffi üredi ve in vitro imipeneme duyarlı olduğu saptandı. Tedavinin 6. gününde ateşi düştü ve tedavi 14 güne tamamlandı. Dört hastadan izole edilen A. lwoffi’nin in vitro antibiyotik duyarlılık testlerinde imipenem, meropenem ve sulbaktam-sefaperazon gibi sınırlı sayıdaki antibiyotiğe duyarlı olduğu saptandı. İlk iki hastanın ikinci ateş atağında, üçüncü hastanın ilk empirik tedavisinde kullanılan seftazidim + amikasin kombinasyonuna direnç vardı. Klinikte yapılan araştırmalarda ilk aşamada A. lwoffi odağı tespit edilemedi. Oksijen su haznelerinden ve bu suyun konulduğu steril olduğu sanılan distile su bidonundan alınan örneklerde yoğun gram (-) non-fermantatif bakteri üretildi. Fakat daha sonra yapılan tip ayrımında bunun A. lwoffi olmadığı saptandı. Buna rağmen bu mikroorganizmanın oksijenden zengin yerleri sevmesi nedeniyle oksijen ile bulaşmanın olabileceği ihtimalinin yüksek olduğu düşünüldü. Kaybedilen 3 hastanın oksijen alması, üçünde de hızlı seyir gösteren A. lwoffi akciğer infeksiyonunun gelişmesi bu hipotezi desteklemektedir. Diğer bir olasılık da hijyen koşullarına uymayan hastane personelinin cilt ve/veya solunum yolu kolonizasyonu sonrası hastalara bulaştırmış olabilecekleridir. Uzun süre hastanede yatan ve febril nötropeni gelişen hastalarda A. lwoffi göz önünde bulundurularak imipenem, meropenem ve sulbaktam-sefaperazon gibi antimikrobiyal ajanların empirik tedavi protokolüne dahil edilmesi yararlı olur.

Harika Çelebi, Hamdi Akan*, H. Şenol Coşkun, Celalettin Üstün, Mutlu Arat.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara.

Febril nötropeni yüksek doz kemoterapi sonrası önemli morbidite ve mortalite nedenidir. 1997-1998 yıllarında allojeneik periferik kök hücre nakli (APKHN), otolog periferik kök hücre nakli (OPKHN) ve kemoterapi (KT) uygulanan 20’şer hasta retrospektif olarak değerlendirildi. APKHN ve OPKHN grubunda her hastaya santral venöz kateter (Broviak-Hickman) takıldı ve siprofloksasin, flukonazol ve asiklovir ile proflaksi uygulandı. Kök hücre infüzyonundan sonra G-CSF başlandı ve mutlak nötrofil sayısı 3 gün >1.0x109/L olunca kesildi. KT grubunda G-CSF kullanılmadı. Ateşli nötropenik hastalarda beta-laktam/karbapenem ve aminoglikozid içeren ampirik tedavi başlandı. 48 saat içinde ateşi kontrol altına alınamayan hastalara glikopeptid, 5. gün ise amphoterisin-B (AmB) başlandı. Ateşsiz 5 gün sonrasında antibiyotikler kesildi. Hasta ve infeksiyon özellikleri tabloda gösterilmiştir. Nötropeni süresi kemoterapi grubunda allojeneik ve otolog gruba göre daha uzun bulunurken (sırasıyla p=0.01, p=0.001), febril nötropeni süresi sadece otolog gruba göre uzun bulundu (p=0.001). Antibiyotik kullanım süresi açısından APKHN-OPKHN ve OPKHN-KT grubu arasında anlamlı bir fark görülmezken KT grubunda APKHN grubuna göre daha uzun bulundu (p=0.05). Üremeler açısından 3 grupta anlamlı bir fark görülmedi ise de Gram (+) üremelerin en çok APKHN kolunda olduğu gözlendi. AmB kullanımı açısından gruplar arasında bir fark görülmedi.

 

  APKHN OPKHN KT
Yaş 35.5 (16-47) 32.5 (15-59) 32.5 (18-57)
Erkek/Kadın 11/9 8/12 8/12
Lösemi/Solid Tümör 20/0 4/16 20/0
Nötropeni süresi 13.5 (5-27) 10 (5-31) 16.5 (10-30)
Febril nötropeni süresi 2.9 (0-12) 3 (0-9) 12 (1-3)
Klinik/Mikro. infeksiyon 10 10 8
Nedeni bilinmeyen ateş 10 10 12
Gram (-)/Gram (+) üreme 1/4 1/1 2/1
Pnömoni 0 1 2
Antibiyotik kullanılan gün 8 (0-25) 9.5 (0-20) 10.5 (0-20)
AmB kullanılan hasta 5 4 4
AmB kulanılan gün 9 (9-22) 11 (7-17) 6.5 (5-16)

 

Özay Arıkan Akan1, Harika Çelebi*2, Didem Ergün1, Esra Yeşil1, Enis Arpacı3, Hamdi Akan2.
1Konak Tıp Merkezi Laboratuarı,
2Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı,
3Med-Lab Laboratuarı, Ankara.

Son yıllarda yapılan çalışmalar Clostridium difficile’nin hastanede yatan ve antibiyotik kullanan hastalarda antibiyotiğe bağlı kolit etkeni olarak önem kazanmakta olan bir patojen olduğunu ortaya koymuştur. C. difficile’nin klinik olarak çoğunlukla kendiliğinden sonlanan hafif bir ishale yol açmasına karşın, hastanede yatma süresini, hasta maliyetini yükseltmesi ve mortalitede artışa neden olabilmesi tanı ve tedavisinin önemini arttırmaktadır.

Bu çalışma nötropenik hasta grubunda ortaya çıkan ishallerde C. difficile varlığını belirlemek amacı ile planlanmıştır. Ankara Üniversitesi İbn-i Sina Hastanesi Hematoloji Bilim Dalı’nda yatmakta olan ve infeksiyon nedeni ile ya da ampirik olarak antibiyotik kullanan 19 kadın, 17 erkek toplam 36 erişkin nötropenik hastada ortaya çıkan 39 ishal atağı incelenmiştir. Aynı dönemde aynı serviste yatan ve ishali olmayan 20 nötropenik hasta dışkısı kontrol grubu olarak alınmıştır. Dışkı örnekleri rutin mikrobiyolojik yöntemlerle incelenmiş ve etken olabilecek parazitler, Salmonella ve Shigella grubu bakteriler ve Cryptosporidium spp. açısından araştırılmıştır. Clostridium difficile toksin A (CDTA) tayininde monoklonal antikor teknolojisine dayanan kaset test (Oxoid) kullanılmıştır.

CDTA 39 olgunun 12’sinde (%30) tespit edilmiştir. Araştırılabilen diğer olası etkenler saptanamamıştır. Kontrol dışkı örneklerinde CDTA görülmemiştir.

Bu çalışma hastanede yatan ve antibiyotik alan hematolojik maligniteli nötropenik hastalarda ishal nedenleri arasında C. difficile’nin akla gelmesi gerektiğini gösteren bir ön çalışma niteliğindedir. Epidemiyolojik açıdan anlamlı verilerin elde edilebilmesi için olgu, kontrol sayısı ve mikrobiyolojik yöntemler açısından daha genişletilmiş ileri çalışmalara gereksinim vardır.

Vahap Aslan*, Meltem Akay, Zafer Gülbaş.
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Eskişehir.

Akut lösemili olgularda en önemli ölüm nedeni infeksiyon olup, çoğu kez klinik ve mikrobiyolojik tanı mümkün olmadığından ampirik antibiyotik tedavisi uygulanmaktadır. Bu olgularda ateş her zaman infeksiyona bağlı olmayıp kan transfüzyonu ve ilaçlar da ateş oluşturmaktadır. Bir akut faz reaktanı olan C-reaktif protein (CRP) infeksiyonun başlamasını izleyen altıncı saatte kanda yükselmeye başlamakta, infeksiyonun kontrolü ile de 24-48. saatte normale dönmektedir. Transfüzyon ve ilaca bağlı gelişen ateşte ise CRP düzeyi yükselmemektedir. Bu çalışmada 26 akut lösemili hastada 55 febril nötropenik atak CRP düzeyi ile izlendi. Olgularda infeksiyon öncesi CRP düzeyi 1.4 ± 0.49 mg/dL, infeksiyon oluştuğunda ise 10.2 ± 5.01 mg/dL saptanmıştır. Ampirik antibiyotik tedavisine 48. saatte yanıt veren olgularda ateş esnasında CRP düzeyi 4.19 ± 3.86 mg/dL saptanırken, tedaviye 48 saat içinde yanıt vermeyen olgularda bu değer 16.3 ± 8.6 mg/dL olarak saptanmıştır. İnfeksiyon esnasında CRP düzeyi 0-5 mg/dL arasında saptanan olgularda ateş 3.3 günde kontrole girerken, CRP düzeyi 5-10 mg/dL arasında saptanan olgularda 4.2 günde, CRP düzeyi 10-15 mg/dL arasında saptanan olgularda 4 günde, CRP düzeyi 15 mg/dL’nin üzerinde saptanan olgularda ise ateş 5.5 günde kontrole girmiştir. İnfeksiyonsuz dönemde yapılan kan transfüzyonları öncesi CRP düzeyi 1.2 ± 0.68 mg/dL, sonrası ise 1.3 ± 0.66 mg/dL saptanmış ve aralarında fark bulunamamıştır (p>0.05). Sonuç olarak CRP düzeyinin akut lösemili hastalarda gelişen infeksiyonun tanı ve izleminde, transfüzyon ateşi ile infeksiyon ateşinin ayrımında iyi bir gösterge olabileceği düşünülmüştür.

 

Gündüz Gedikoğlu, Nevin Yalman*, Handan Ağırbaşlı, Beyhan Göksan, Arzu Kandaş, Arzu Yılmaz, Hülya Bilgen, Ertuğrul Eryılmaz, Sema Anak, Ömer Devecioğlu, Leyla Ağaoğlu, Betül Biner, Mehmet Can, Zeynep Karakaş, Mustafa Babalıoğlu.
İstanbul Üniversitesi Bizim Lösemili Çocuklar Vakfı, İstanbul Tıp Fakültesi Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul.

Kliniğimizde Aralık 1995-Aralık 1998 tarihleri arasında tanı konup tedavi gören, immunsuprese 95 pediatrik hastanın [50 ALL; 21 AML; 24 diğer hematoloji/onkoloji tanılı median yaşı 7 (D: 3 ay-18 yaş) 30/65:K/E] yatış sırasında geçirdikleri infeksiyonlar, etkenlerine göre bakteriyel, viral, fungal olarak sınıflandırıldı ve infeksiyon dışı değerleri ile karşılaştırıldı. 95 olgunun 206 infeksiyon atağı, ateş, odak yeri, etken, WBC sayısı, kantitatif CRP değerleri açısından araştırıldı. Kültürlerinde üremesi olan, bakteriyel odağı saptanan hastaların atakları bakteriyel infeksiyon olarak değerlendirildi. Antijeni, spesifik IgM ve IgG’leri belirlenen CMV ve Herpes infeksiyonları viral infeksiyon grubunu oluşturdu. Mantar infeksiyonlarının tanısı ise kültür ve/veya Candida, Aspergillus antijenlerinin gösterilmesi ile kondu. CRP ölçümleri; Behring nefelometre ve Behring turbitimer ile kantitatif olarak yapıldı. 5 mg/L’nin altı normal kabul edildi. İnfeksiyon ataklarının 126 tanesi bakteriyel, 21 tanesi viral olarak değerlendirildi. 21 olguda bakteriyel ve mantar infeksiyonu birlikte idi. Bakteriyel infeksiyon atakları sırasında CRP ortalama değeri: 108.5 mg/L, Mantar infeksiyonu ile birlikte olduğunda CRP ortalama değeri: 117.2 mg/L bakteriyel infeksiyonları olmayanlarda ve viral infeksiyonlarda CRP ortalama değeri: 8.12 mg/L olarak bulundu. Ki-kare testi ile istatistiksel değerlendirmeler yapıldı. Bakteriyel infeksiyon atakları sırasında CRP anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). İmmunsuprese hastalardaki infeksiyon tanısındaki CRP spesifitesi %95, CRP sensivitesi %99 bulundu.

Sonuç olarak bakteriyel, fungal ve viral infeksiyonların tanı ve takibinde CRP’nin önemli bir kriter olduğu görülmektedir.

 

Gündüz Gedikoğlu, Nevin Yalman*, Handan Ağırbaşlı, Beyhan Göksan, Arzu Kandaş, Arzu Yılmaz, Hülya Bilgen, Ertuğrul Eryılmaz, Sema Anak, Ömer Devecioğlu, Leyla Ağaoğlu, Betül Biner, Mehmet Can, Zeynep Karakaş, Mustafa Babalıoğlu.
İstanbul Üniversitesi Bizim Lösemili Çocuklar Vakfı, İstanbul Tıp Fakültesi Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul.

Kliniğimizde Aralık 1995-Aralık 1998 tarihleri arasında tanı konup tedavi gören, immunsuprese 95 pediatrik hastanın [50 ALL; 21 AML; 24 diğer hematoloji/onkoloji tanılı median yaşı 7 (D: 3 ay-18 yaş) 30/65:K/E] yatış sırasında geçirdikleri infeksiyonlar, etkenlerine göre bakteriyel, viral, fungal olarak sınıflandırıldı ve infeksiyon dışı değerleri ile karşılaştırıldı. 95 olgunun 206 infeksiyon atağı, ateş, odak yeri, etken, WBC sayısı, kantitatif CRP değerleri açısından araştırıldı. Kültürlerinde üremesi olan, bakteriyel odağı saptanan hastaların atakları bakteriyel infeksiyon olarak değerlendirildi. Antijeni, spesifik IgM ve IgG’leri belirlenen CMV ve Herpes infeksiyonları viral infeksiyon grubunu oluşturdu. Mantar infeksiyonlarının tanısı ise kültür ve/veya Candida, Aspergillus antijenlerinin gösterilmesi ile kondu. CRP ölçümleri; Behring nefelometre ve Behring turbitimer ile kantitatif olarak yapıldı. 5 mg/L’nin altı normal kabul edildi. İnfeksiyon ataklarının 126 tanesi bakteriyel, 21 tanesi viral olarak değerlendirildi. 21 olguda bakteriyel ve mantar infeksiyonu birlikte idi. Bakteriyel infeksiyon atakları sırasında CRP ortalama değeri: 108.5 mg/L, Mantar infeksiyonu ile birlikte olduğunda CRP ortalama değeri: 117.2 mg/L bakteriyel infeksiyonları olmayanlarda ve viral infeksiyonlarda CRP ortalama değeri: 8.12 mg/L olarak bulundu. Ki-kare testi ile istatistiksel değerlendirmeler yapıldı. Bakteriyel infeksiyon atakları sırasında CRP anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). İmmunsuprese hastalardaki infeksiyon tanısındaki CRP spesifitesi %95, CRP sensivitesi %99 bulundu.

Sonuç olarak bakteriyel, fungal ve viral infeksiyonların tanı ve takibinde CRP’nin önemli bir kriter olduğu görülmektedir.

 

Ağırbaşlı H*, Anak S, Yalman N, Bilgen H, Özgenç S, Can R, Gedikoğlu G. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Bizim Lösemili Çocuklar Vakfı KİT Ünitesi, İstanbul.

İstanbul Tıp Fakültesi Lösemili Çocuklar Vakfı Kemik İliği Transplantasyon (KİT) Ünitesinde 22/5/92-5/1/99 tarihleri arasında 57’si erkek 39’u kız toplam 96 hastaya (45 AML, 13 ALL, 11 FAA, 10 SAA, 5 Lenfoma, 3 T majör, 3 KML, 2 Solid Tümör, 1 MDS, 1 B. diamond, 1 Osteopetroz, 1 PNET, 1 Orak hücreli anemi) KİT uygulandı. (63 AKİT, 31 OKİT, 1 SİNJ, 1 PKH, 1 HAPL). Yaş ortalamaları 8.85 ± 4.64 idi (2-24 yaş). Bu hastaların KİT sonrasında febril nötropenik dönemlerindeki dökümante edilmiş üremeleri retrospektif olarak incelendi. 275 mikrobiyolojik inceleme sonucunda şu üremeler saptandı:

 

68 hemokültürde 1 MSKNS
54 boğaz salgısında 1 Acinetobacter, 1 S. aureus, 1 K. terrigens ve aynıK. terrigens + S. aureus
47 burun salgısında 2 MRSA, 1 MSSA, 1 S. aureus, 1 nonfermentatifGram-negatif çomak
30 dışkıda 1 Pseudomonas cinsi
27 kateter giriş yerinde 1 Pseudomonas aeruginosa
2 balgamda 1 Acinetobacter, 1 S. aureus
35 idrar ve 12 lezyonda Hiç üreme görülmedi.

20 hastada febril nötropeni görülmedi. Hastalar profilaktik acyclovir, fluconazole, dekontaminasyon için oral vancomycin kullandılar. Febril epizotlarda ampirik seçilmiş antibiyotikler ile tedavi başlanıp, duyarlılık sonuçlarına göre modifiye edildi.Bu çalışmada mortalitesi yüksek olan infeksiyon riskinin en sık yaşandığı febril nötropenik dönemde KİT ünitemizde profilaktik antibiyotik seçimine yardımcı olması açısından etkenlerimizi ve duyarlı antibiyotikleri belirlemeyi amaçladık.

 

Sabriye Güvenç*, Behnan Şahin, Haluk Onat.
Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi, Yoğun Bakım ve Onkoloji Bölümleri, İstanbul.

Nötropenik hastalarda sepsis, hastalığın seyri süresince karşılaşılabilen önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir.

İndiferansiye karsinom tanısıyla 6 kür Sisplatin ve Etaposid kemoterapisi uygulanan 42 yaşındaki kadın hasta son kemoterapiyi takiben 8. günde septik şok tablosuyla Yoğun Bakım Servisimize alınmıştır. Bilinci somnolan, hipotansif, taşikardik, hipotermik ve taşipneik olan hastanın laboratuar incelemelerinde lökopeni ve DIC bulguları belirlenmiştir. Mekanik ventilasyon ve medikal destek tedavisi uygulanmış, 5. gün septik şok düzelmiştir. Hastanın sedasyon kesilmesine rağmen uyanmaması üzerine serebrovasküler komplikasyon düşünülerek BBT tetkiki yapılmıştır. Sol A. carotis interna sulama alanına uyan bölgede infarktüs ve kitle etkisi ile shift saptanmıştır. Hasta, yatışının 11. gününde beyin ölümü nedeni ile kaybedilmiştir.

Kanserli hastalarda serebrovasküler komplikasyonlar, çeşitli nedenlere bağlı olarak hemorajiler ya da infarktlar şeklinde görülebilmektedir. Ayrıca DIC de tek başına veya kanamalarla birlikte tromboza yol açabilen bir tablodur. Ancak bu nedenlere bağlı olarak gelişen serebrovasküler trombozlar genellikle multifokal infarktlar şeklinde bildirilmiştir. Olgumuzda görülen A. carotis interna oklüzyonu gibi geniş bir damar trombozuna literatürde rastlanmamıştır. Bu nedenle benzer hastaların takibinde ortaya çıkabilecek, sessiz serebrovasküler komplikasyonlara dikkat çekilmek istenmiştir.

 

Murat Akova*, Murat Hayran, Ömrüm Uzun, Serhat Ünal, Ayşe Kars, Emin Kansu, H. Erdal Akalın ve Hacettepe İnfeksiyon-Onkoloji Grubu (HIOG), Hacettepe Tıp Fakültesi, Ankara.

Ocak 1991 ve Aralık 1994 yılları arasında Hacettepe Tıp Fakültesi Erişkin Hastanesi’nde izlenen 730 kanserli hastadaki 1187 febril nötropeni atağı incelendi. Bu ataklardan empirik tedavi amacıyla amikasin ve seftazidim kombinasyonu kullanılan 1011 tanesine ilişkin veri analizi yapıldı. 531 atakta infeksiyon mikrobiyolojik olarak dökümante edilmiş veya klinik olarak gösterilmişti. Başlangıçtaki empirik tedavi atakların %74'ünde başarılı olmuştu. Bu tedavinin başarısını etkileyen faktörler univariate ve multivariate analiz ile değerlendirildi.

 

  Amikasin + Seftazidimin başarısızlığı
  Univariate   Multivariate
Değişken Odds R. (%95 CI) p p
Yaş NA NA 0.01
Cinsiyet 0.98 (0.74-1.31) 0.9 0.33
Akut lösemi varlığı 1.04 (0.79-1.39) 0.8 0.04
Kanserin evresi 1.54 (1.15-2.06) 0.004 0.6
Nötropenik atak sayısı 1.71 (1.24-2.35) 0.01 0.13
Ağır nötropeni (<100/mm3) 1.36 (0.99-1.84) 0.051 0.09
Kalıcı nötropeni 4.51 (2.64-7.69) 0.00001 0.0001
IV kateter varlığı 1.99 (0.95-3.98) 0.07 0.12
FUO 0.64 (0.49-0.86) 0.003 0.25
Birlikte fungal infeksiyon 1.48 (1.09-2.01) 0.01 0.56
Hipotansiyon veya şok 14.0 (4.71-41.9) 0.00001 0.0001

Bu analizden elde edilen verilerle geliştirilen bir lojistik regresyon analizi modeli Ocak 1995 ve Ocak 1996 yılları arasında aynı hastanede izlenen 235 febril nötropenik atakta sonuç tahmini için kullanıldı. Analizle elde edilen sonuçla hastalarda gözlenen sonuç arasındaki uyum %80, test duyarlılığı %95.2, özgüllüğü %52, pozitif ve negatif prediktif değerler, sırasıyla %83 ve %68 olarak saptandı. Sonuç olarak febril nötropenik hastalardaki empirik antimikrobiyal tedavinin başarısını belirlemede çeşitli risk faktörlerinin lojistik regresyon analizi ile değerlendirilebileceği kanısına varıldı.

 

Gülay Sain*, Murat Hayran, Serhat Ünal, Deniz Gür, Ömrüm Uzun, Ayşe Kars, Emin Kansu, H. Erdal Akalın, Murat Akova ve Hacettepe İnfeksiyon-Onkoloji Grubu,
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara.

Kansere veya ilaca bağlı nötropenisi olan hastalarda infeksiyon en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Son yıllarda tüm dünya üzerinde gram pozitif ve fungal infeksiyonlarda artış tespit edilmiştir. Bu çalışmada Hacettepe Üniversitesi Hastanesi'nde 1991-1994 yılları arasında 730 kanser hastasında gelişen 1011 nötropenik ateş atağı prospektif olarak değerlendirildi. 46'sı gram negatif mikroorganizmalarla olmak üzere 77 atakta bakteremi tespit edildi. Bakteremi dışında mikrobiyolojik olarak infeksiyon dokümente edilen 87 atağın 73'ünde gram negatif mikroorganizmalar etkendi. Tek istisna Staphylococcus aureus ve S. epidermidis'in en sık etkenler olduğu cilt ve yumuşak doku infeksiyonlarıydı. Tüm gram negatif izolatlar arasında en sık tespit edilen patojen Escherichia coli idi. 161'inde (%69.7) Candida albicans'a bağlı olmak üzere toplam 231 febril epizotta (%22.8) fungal infeksiyon saptandı. Çalışmadan çıkarılan sonuçlar: 1) Merkezimizde nötropenik kanser hastalarında gelişen infeksiyonların çoğundan çalışma döneminde hala gram negatif bakteriler sorumludur. Kemoproflaksi uygulanmamasının bu sonuçta payı olabilir. 2) Gram pozitif mikroorganizmalara bağlı infeksiyon insidansı bir önceki periyoda göre anlamlı olarak artmıştır (1991-1994: %28, 1986-1988: %7.5). 3) Fungal infeksiyonlar da merkezimiz için önemli bir problemdir.

 

E. Eryüksel*1, S. Ratip1, M. Çetiner1, S. Kartı1, T. Budak-Alpdoğan1, Ö. Alpdoğan1, M. Bayık1, T. Akoğlu1, L. Mülazımoğlu2, V. Korten2.
Marmara Üniversitesi Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı1, İnfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı2, İstanbul.

Günümüzde, periferik kök hücre transplantasyonu (PKHT) kemik iliği transplantasyonuna (KİT) tercih edilmektedir. Ancak, bu iki nakil yöntemi arasında infeksiyon sıklığı ve antibiyotik kullanım süreleri açısından mevcut olabilecek farklar halen tam olarak bilinmemektedir. Marmara Üniversite Hastanesi’nde yapılan bu çalışmada, 30 allogeneic KİT ile 10 allogeneic PKHT sırasında görülen infeksiyon verileri araştırılmıştır. KİT uygulanan 30 hastanın 20’sinde, PKHT uygulanan 10 hastanın ise 8’inde nakil sonrası dönemde ateş saptandı. Ateş sıklığı açısından gruplar arası fark bulunamadı. Nötropeni süreleri PKHT ve KİT için sırası ile 18.1 ± 6.7 (9-39) ve 19.3 ± 15.3 (7-60) bulundu. Gruplar arası anlamlı fark yoktu. Ateş süreleri KİT için 3.7 ± 3 gün, PKHT için ise 2.8 ± 1.8 gün bulundu. Gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. KİT uygulanan 20 hastanın 7’sinde (%35) infeksiyon dökümante edildi (4 bakteriyel, 1 viral, 2 fungal). Buna karşılık PKHT grubunda 8 hastanın 4’ünde (%50) dökümante infeksiyon saptandı (2 gram negatif ve 2 fungal). KİT uygulanan hastaların 4’ünde (%14), PKHT grubunda ise 5 hastada (%50) klinik infeksiyon gözlendi. KİT grubunda 12 (%40) hastada nedeni bilinmeyen ateş varken PKHT grubunda ise 2 (%20) hastada nedeni bilinmeyen ateş izlendi. Sonuç olarak, infeksiyon sıklığı, ateş, nötropeni süresi açısından KİT ve PKHT arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı.

 

Kürşat Kaptan*, Cengiz Beyan, Ali Uğur Ural, Ferit Avcu, Ahmet Başustaoğlu, Atilla Yalçın.
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hematoloji Bilim Dalı ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.

Çalışma Ağustos 1998-Aralık 1998 arasında 3’ü kadın, 8’i erkek, yaş ortalaması 29.89 ± 6.27 (X ± S.E.M) (19-65) olan 11 nötropenik olguda (8’i ANLL, 1’i akut bifenotipik lösemi, 1’i MDS ve 1’i ALL nedeniyle allojeneik kemik iliği nakli) yapılmıştır. Febril atakların %95’inde kateter kullanılmaktaydı. Yirmiiki febril atakta tikarsilin/klavulanik asit (4x3.2 g/gün) ve teikoplanin (2x800 mg/gün 1. gün ve takiben 800 mg/gün) kombinasyonu ampirik olarak uygulanmıştır. Febril atak esnasında nötrofil değeri ortalama olarak 400 ± 110/mm3 (X ± S.E.M) (0-1000) saptanmıştır. Uygulanan antibiyotik kombinasyonuna bağlı WHO grade II’den daha ileri toksisite görülmemiştir. Bir olgu intrakraniyal kanama nedeniyle kaybedilmiştir. Bu kombinasyonun uygulandığı olgularda klinik yanıt %45 (10/22) olarak belirlenmiştir. Başarısız olunan 12/22 febril ataktan 2/12’sinde neden olarak akciğerde fungal infeksiyon saptanmış, 3/12’sinde ise klinik ve mikrobiyolojik neden saptanamamış ancak amfoterisin B ile ateş kontrolü sağlanmıştır. 1/12’sinde ise akut apandisit saptanmış ve appendektomi operasyonunu takiben karbapenem, amikasin, teikoplanin ve amfoterisin B uygulanmasına karşın ateş kontrolü sağlanamamış ve intrakraniyal kanama kaybedilmiştir. Başarısız olunan ve antifungal tedavi gerektirmeyen febril ataklardan 2/12’sinde seftazidim ve amikasin, 4/12’sinde ise karbapenem ve teikoplanin kombinasyonu ile ateş kontrolü sağlanmıştır. Febril atakların %64’ünde mikrobiyolojik veya klinik neden saptanamamıştır. Mikrobiyolojik etken izolasyonu sağlanan (8/22) febril atakların 2/8’inde Aspergillus fumigatus, 4/8’inde E. coli ve 2/8’inde metisilin dirençli S. aureus izole edilmiştir. Fungal nedenli febril ataklar hariç tutulursa uygulanan kombinasyonun başarı oranı %62 olarak bulunmuştur.

 

Fahir Özkalemkaş*, Rıdvan Ali, Vildan Özkocaman, Murat Arslan, Ahmet Tunalı.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Bursa.

Yüksek riskli febril nötropenide ampirik olarak verilen tikarsilin/klavulanat + amikasin ile seftazidim + amikasin kombinasyonunun etkinlikleri, hematoloji kliniğinde tedavi gören 18’i akut miyeloblastik lösemi, 11’i akut lenfoblastik lösemi, 1’i non-Hodgkin lenfoma, 2’si miyelodisplastik sendrom (RAEB-t), 1’i ağır aplastik anemi olmak üzere toplam 33 hastadaki 40 epizodda randomize prospektif bir çalışma ile değerlendirildi. Başarı oranları tabloda izlenmektedir.

 

  Tikarsilin/klavulanat+ amikasin Seftazidim+ amikasin p değeri
Mikrobiyolojik olarak dökümante infeksiyonlar 6/9 4/10 0.370
Gram pozitif infeksiyonlar 3/6 1/6 0.546
Gram negatif infeksiyonlar 3/3 3/4 1.000
Klinik olarak belgelenmiş infeksiyonlar 8/9 1/4 0.052
Nedeni bilinmeyen ateş 2/2 5/6 1.000
Genel 16/20 10/20 0.096
Modifikasyonla başarı 17/20 18/20 0.093
Persistan ateş 2/20 1/20 1.000
İnfeksiyona bağlı ölüm 3/20 2/20 1.000

Klinik veya mikrobiyolojik olarak dökümante edilen infeksiyonlarda, ayrıca gram pozitif ve gram negatif infeksiyonlar ayrı olarak değerlendirildiğinde, tikarsilin/klavulanat + amikasin rejimi ile elde edilen başarı daha yüksek bir oran göstermekle birlikte, ne epizodlar gruplandırıldığında ne de tüm olgular ateş yanıtı ve infeksiyona bağlı mortalite açısından birlikte değerlendirildiğinde, Fisher’s Exact test ile aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı. Her iki rejimle de ilacı kesmeyi gerektirecek düzeyde ciddi bir yan etki ile karşılaşılmadı. Sonuç olarak tikarsilin/klavulanat + amikasin kombinasyonunun hematolojik hastalığa bağlı febril nötropenik durumlarda seftazidim + amikasin kombinasyonu kadar başarılı olabileceği ve güvenle kullanılabileceği kanaatine varıldı.

 

İmdat Dilek*1, Rafet Mete1, Hayrettin Akdeniz2, Hamza Bozkurt3, Reha Erkoç1, Mehmet Sayarlıoğlu1, Cevat Topal1, Pekcan Demiröz2, Halis Aksoy1.
İç Hastalıkları Anabilim Dalı1, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı2, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı3, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Van.

Nötropeni akut lösemi olgularında sıklıkla görülen bir komplikasyondur. Nötropenik süreçte mortalite ve morbiditeye yol açan en önemli neden infeksiyonlardır. Bu çalışmada, nötropenik ateş gelişen 31 akut lösemi olgusunda başlangıç empirik antibiyotik tedavi sonuçları değerlendirildi. Ateş olguların 14’ünde (%45) tanı konduğunda varken, geri kalan kısmında kemoterapiyi takiben gelişti. Olgulardan sadece 12’sinde (%38.7) kültürlerde mikroorganizma üretilebildi. En fazla (%66) üreyen mikroorganizmalar gram pozitif olanlardı. Sıklık sırasına göre S. aureus (%33), S. epidermidis, P. aeruginosa ve E. coli (%16), S. hominis ve difteroid basiller (%8) üretildi. Ajan patojenler sıklık sırasına göre kan (%66), üriner sistem (%16) deri (%8) ve kulaktan (%8) izole edildi. Başlangıç empirik antibiyotik tedavisi olarak olgulardan dokuzuna sefepim + amikasin ve 22’sine seftazidim + amikasin başlandı. Olguların %70.9’unda başlangıç antibiyotik tedavisi ile ilk 72 saatte başarılı sonuç alındı. Tedaviye yanıt sefepim + amikasin verilen grupta %77 iken, seftazidim + amikasin verilen grupta %68 olarak bulundu. Sonuç olarak, olgu sayısı az olmakla birlikte nötropenik ateşli hastalarda başlangıç empirik antibiyotik tedavide, sefepim + amikasin kombinasyonunun en az seftazidim + amikasin kadar etkili olduğu kanaatine varıldı.

 

Erol Erduran*, Mehmet Mutlu, Alişan Yıldıran.
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Trabzon.

Üçüncü kuşak sefalosporinlerden sefepim ve seftazidimin antipsödomonal etkinliğinin araştırılması amacı ile, nötropenik sepsis kriterleri taşıyan 24 hasta çalışmaya alındı. Gerekli kültürleri alındıktan sonra Grup 1’e (yaşları ort. 8.3 ± 3 yıl olan 8 erkek, 4 kız) 100 mg/kg sefepim + 15 mg/kg amikasin; Grup 2’ye (yaşları ort. 6.7 ± 5.2 yıl olan 6 erkek, 6 kız) 40 mg/kg seftazidim + 15 mg/kg amikasin IV randomize olarak verildi. Grup 1’deki hastaların kan kültürlerinin 1’inde S. paratyphi, 3’ünde S. pneumonia, 2’sinde Enterobakter ayrıca bir hastanın idrar kültüründe ise E. coli üredi. Grup 2’deki hastaların kan kültürlerinin 2’sinde E. coli, 2’sinde S. aureus, 2’sinde S. pneumonia ayrıca bir hastanın idrar kültüründe de E. coli üredi. Koltuk altı ateşinin 72 saat içinde düşmemesi halinde tedaviye glikopeptid antibiyotik, 5. günde düşmemesi halinde ise antifungal ajan eklendi. Bu tedaviye rağmen ateşi düşmeyip, nötropenisi düzelmeyen Grup 1’deki 4 (%33), Grup 2’deki 8 (%66) hastaya 5 µg/kg’dan G-CSF başlandı. Grup 1 ve Grup 2 sırasıyla; Ateşin Düşme Süresi (7.2 ± 5 gün - 10 ± 9.5 gün; p>0.05), ANS’nin < 500/mm3 Kalış Süresi (9.8 ± 12.8 gün - 10.5 ± 8.2 gün; p>0.05), Hastanede Kalış Süresi (12.1 ± 5.8 gün-16.8 ± 12.7 gün; p>0.05) ve Yan Etki (Grup 2’de 4 (%33) hasta [4 hepatotoksisite, birinde ayrıca kusma ve hiponatremi]) kriterleri açısından değerlendirildi.

Grup 1’de daha az G-CSF başlanması, yan etki gözlenmemesi, istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte ateşin daha erken düşmesi ve hastaların hastanede kalış sürelerinin daha az olması sebebi ile sefepimin bildiğimiz kadarıyla seftazidimden daha etkili ve daha güvenilir bir antibiyotik olduğu ve çocuklarda nötropenik sepsis tedavisinde kullanılabileceği ilk defa gösterilmiştir.

 

Süleyman Büyükberber*, Gürsel Ak, Nuray Büyükberber, Murat Harputluoğlu, Ramazan Sarı.
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Klinik Mikrobiyoloji ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalları, Turgut Özal Tıp Merkezi, Malatya.

İç Hastalıkları Onkoloji Ünitesinde 1997-1998 yılları arasında kolorektal (n=26), meme (n=16), mide (n=12), akciğer (n=6), baş-boyun (n=4), karsinomları ve malign mezankimal tümör (n=4) tanıları nedeniyle kemoterapi verilen toplam 68 hastada ortaya çıkan, 126 düşük riskli febril nötropeni atağında ampirik olarak tek başına sefepim 2 gr/gün (n=34), tek başına meropenem 3 g/gün (n=28) veya sefepim 2 g/gün + amikasin 1 g/gün (n=33), ya da meropenem 3 g/gün + amikasin 1 g/gün (n=31) kombine antibiyotik tedavileri verilmiştir. Hasta grupları altta yatan kanser türü, ateşli dönem, nötropeni süreleri, tedavinin modifiye edilme gerekliliği, koloni stimüle edici faktör ihtiyacı, komplikasyonlar yönünden karşılaştırılmıştır (Tablo). Bu sonuçlara göre 4 ayrı antibiyotik tedavi protokolüyle elde edilen sonuçlar farklı değildir. Solid tümörlü hastalarda gelişen düşük riskli veya düşük risk beklenen febril nötropenik ataklarda sefepim veya meropenem monoterapisi yeterli ve eşdeğerdir.

 

  sefepim meropenem sefepim +amikasin meropenem + amikasin
Nötrofil sayısı (mm3) 452 ± 124 470 ± 120 362 ± 159 378 ± 146
Nötropeni süresi (gün) 8.0 ± 0.9 7.8 ± 1.7 7.8 ± 1.1 7.7 ± 0.8
Ateşli süre (saat) 36.0 ± 10.0 40.2 ± 9.1 34.0 ± 9.0 37.5 ± 10.1
Tedavi modifikasyonu (n=) 4 5 4 5
CSF gereksinimi (n=) 1 1 1 2
Hemokültür pozitifliği (n=) 5 3 4 3
Komplikasyon nedeniyle bırakma (n=) 0 0 0 0

 

Su Gülsüm Berrak, Cengiz Canpolat, Pınar Berik*.
Marmara Üniversitesi Hastanesi, Pediatrik Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul.

Marmara Üniversitesi Hastanesi, Pediatrik Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı’nda yaptığımız bu prospektif çalışmada, febril nötropeni tanısı ile yatmakta olan 90 çocuk hasta rastgele randomize edilerek iki gruba ayrıldılar. Birinci grupta amikasin sefepimle kombine edilirken, diğer gruptaki hastalara amikasin seftazidim kombinasyonu verildi.

Hastaların 34’ü (%37.8) kız, 56’sı (%62.2) erkekti. Çalışmaya alınan hastaların primer tanıları aşağıdaki gibiydi: 38 (%42.2) akut lenfoblastik lösemi, 24 (%26.7) malign santral sinir sistemi tümörü, 9 (%10) nöroblastom, 6 (%6.7) rhabdomyosarkom, 2 (%2.2) Burkitt lenfoma, 2 (%2.2) malign karaciğer tümörü, 1 (%1.1) Hodgkin lenfoma ve 1 (%1.1) nasopharynx karsinomu. Hastaların 10’unda (%11.1) febril nötropeni tanısı klinik olarak konulurken, 24’ünde (%26.7) tanı mikrobiyolojik olarak da konulmuştu. 56’sında (%62.2) ateş odağı belirlenememişti.

Hastanede kalış süresi ve antibiyotik kullanım süresi sefepim alan grupta 9 ve 7 gün, seftazidim alan grupta ise 8 ve 7 gün olarak bulundu (p>0.05). Her iki grupta da ateşin ortalama düşüş süresi 2 gündü (p>0.05). Her iki grupta da ilaç modifikasyonu hastaların %50’sinde, tüm çalışma grubu dikkate alındığında ise, 38 (%42.2) hastada yapılmıştı. Sefepim yeni bir antibiyotik. Çocuklardaki febril nötropeninin tedavisinde sefepim kullanımına yönelik yeni araştırmalar yapılması gerekmektedir. Bizim yaptığımız çalışmada, febril nötropeni tedavisinde sefepimin seftazidim kadar etkili olduğu bulundu.

 

Bülent Antmen*, İlgen Şaşmaz, Atila Tanyeli, Tuğba Cemil, Emine Kocabaş, Fatih Köksal, Yurdanur Kılınç.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Pediatrik İnfeksiyon Bilim Dalı, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Adana.

Bu çalışmada yaşları 10 ay ile 15 yıl arasında değişen (ortalama 7 yıl) 70 malignensili çocukta gelişmiş olan 108 febril nötropeni epizodunda meropenem, seftazidim + amikasin ve sefepim + amikasin antibiyotik kombinasyonlarının etkinliği araştırıldı. 42 epizodta (%38.8) meropenem monoterapisi, 36 epizodta (%33.3) sefepim + amikasin ile 30 epizodta (%27.7) seftadizim + amikasin kombinasyonu ile antibiyotik tedavisine başlandı. 70 olgunun 34’ünü ALL, 11’ini AML, 11’ini nöroblastom, 7’sini NHL, 3’ünü rabdomyosarkom, 7’sini diğer solid tümörlü olgular oluşturuyordu. Modifikasyon yapılmaksızın başarı oranları meropenem ile %33.3, sefepim + amikasin ile %38.8, seftazidim + amikasin ile %26.6 olarak bulundu. Modifikasyon ile başarı oranları meropenem grubunda %83.3’e, sefepim + amikasin grubunda %88.8’e, seftazidim + amikasin grubunda ise %83.2’ye yükseldi.

 

Yeşim Taşova1, Berksoy Şahin2, Seza İnal1, Akgün Yaman3, Semra Paydaş2.
Çukurova Üniv. Tıp Fak., 1Klinik Bakt. ve İnfeksiyon Hst. ABD., 2İç Hast. ABD. Onkoloji BD, 3Merkez Lab, Adana.

Malign hematolojik hastalıklarda febril nötropeni hayatı tehdit eden ve tedavisinde karşılaşılan güçlükler nedeniyle hekimi zorlayan bir durumdur. Çalışmamızda hematolojik malignensili febril nötropenik hastalarda klasik tedavi olarak kabul edilen seftazidim-amikasin ile sefepim-amikasin kombinasyonu açık randomize bir çalışmada karşılaştırıldı. Mart 1997 ile Mart 1998 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği’nde yatarak tedavi gören hastalarda gelişmiş olan 72 febril nötropeni epizodu tedavi etkinliği açısından değerlendirildi. Sefepim ve seftazidim 3x2 g iv, amikasin 1x1 g iv şeklinde uygulandı. Seftazidim grubunda 18’i erkek (%46.2), 21’i kadın (%53.8) olmak üzere toplam 39 epizod, sefepim grubunda 16’sı (%48.5) erkek, 17’si (%51.5) kadın toplam 33 epizod karşılaştırıldı. Yaş ortalaması seftazidim grubunda (35.2 ± 16.2), sefepim grubunda (36.2 ± 14.5) idi. Başka bir antibakteriyel eklenmeksizin ilk 72 saatte ateşin düşmesi ve 5 ateşsiz gün tedavi etkinliğinin göstergesi olarak tanımlandı. 72 saatte ateşin düştüğü epizod sayısı seftazidim grubunda 14 (%35.9), sefepim grubunda 11 (%33.3) saptanırken (p>0.05) seftazidim grubunda 3 hastanın ateşi 72. saatten sonra modifikasyon yapmadan düştü. Modifikasyonsuz başarı (5 ateşsiz gün) sefepimde 10 (%30.3), seftazidim de ise 17 (%43.6) olguda saptandı (p>0.05). Her iki grupta da mortalite istatistiksel olarak farklılık göstermedi (p>0.05). Seftazidim grubundan 2 hasta (%5.1) infeksiyon nedeniyle, sefepim grubunda ise 4 (%12.1) hasta infeksiyon nedeniyle, 2 (%6.1) hasta infeksiyon dışı nedenle kaybedildi. Klinik olarak kanıtlanmış infeksiyonlar sırasıyla sefepim grubunda 12 (%36.4), seftazidim grubunda 16 (%41), mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış infeksiyonlar 12 (%36.4) ve 13 (%33.3), FUO ise sırasıyla 9 (%27.3) ve 10 (%25.6) olguda saptandı (p>0.05). Ortalama tedavi süresi sefepim grubunda 13.2 ± 4.9 iken seftazidim grubunda 14.3 ± 5.9 gün idi.

Sonuç olarak sefepim-amikasin kombinasyonunun malign hematolojik hastalıklarda seftazidim-amikasin kombinasyonuna iyi bir alternatif olabileceği kanaatine varılmıştır.

 

Sema Anak*, Leyla Ağaoğlu, Ömer Devecioğlu, Zeynep Karakaş, Nevin Yalman, Betül Biner, Ertuğrul Eryılmaz1, Beyahan Göksan1, Ayşegül Ünüvar, Mehmet Can1, Hülya Bilgen, Gündüz Gedikoğlu1.
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı, 1İ.Ü. Bizim Lösemili Çocuklar Vakfı, İstanbul.

Malign hastalığı olan immun suprese çocuklarda en önemli morbidite ve mortalite nedeni febril nötropenidir. Ocak 1998-Ocak 1999 tarihleri arasında Pediatrik Hematoloji-Onkoloji servislerinde yatarak kemoterapi uygulanan 63 hematolojik maligniteli (ALL, AML) 12 solid tümörlü (rabdomiyosarkom, NHL, Nöroblastom) hastadaki 80 febril nötropeni episodu randomise olarak 3 gruba ayrılarak prospektif olarak değerlendirildi. I. gruba (n:28) Sefepim + Netilmisin, II. gruba (n:22) Seftazidim + Amikasin, III. gruba (n:30) Meropenem monoterapi olarak uygulandı. Çalışmadaki amacımız FN’de klasikleşmiş kombinasyon olan Seftazidim + Amikasin ile Meropenem monoterapisin ve 4. Generasyon Sefalosporin + Aminoglikozid kombinasyonunun etkinliklerinin karşılaştırılmasıdır. Febril nötropeni, nötrofil sayısı 1 x 109/L altında iken bir defa 38.5ŞC’nin üstünde veya 4 saat arayla iki defa 38ŞC’nin üstünde ateşi olan vakalar olarak değerlendirildi. Antibiyotik almakta olan vakalar çalışmaya alınmadı. Başlanan antibiyotik tedavisine rağmen 48 saat ateşi düşmeyen kateterli vakalara Vankomisin, 96 saatte ateşi devam eden vakalara ise antifungal eklendi. Kültürlerinde üreme olan vakalarda ise tedavi üremenin hassasiyetine göre modifiye edildi. Genel olarak hemokültürlerde Gram (+) üreme daha sık bulunmuştur. MRSA (n:6), MSSA (n:4), Klebsiella (n:1) Enterobacter (n:1) üretilmiştir. Her 3 grup arasında tedavi başarısı

 

  Sefepim+Netilmisin
n:28
Seftazidim+Amikasin
n:22
Meropenem
n:30
Mikrobiyolojik olarak dokümente infeksiyon 9 (%32) 8 (%36) 4 (%13)
Klinik olarak dokümente infeksiyon 1 (%3.5) 3 (%13) 3 (%10)
Sebebi bilinmeyen ateş
(FUO)
18 (%64) 11 (%50) 23 (%77)
Genel başarı 22 (%78.5) 18 (%81.7) 22 (%73.3)
Modifikasyonla başarı 8 (%28.5) 6 (%27.2) 4 (%13.3)
Amfoterisin B’e cevaplı 2 (%7.1) 1 (%4.5) 1 (%3.3)

yönünden istatistiksel bir fark görülmemiştir (p>0.05). Bu nedenle gelişmekte olan ülkelerde febril nötropenide tedavi seçiminde maliyet, kateter varlığı, kliniğin florası ve hastanede kalış süresinin etkin olabileceğini düşünmekteyiz.

 

Bülent Yalçın*1, Fevzi Altuntaş2, Orhan Şencan1, Ali Pamir1, Hakan Akbulut1, Filiz Çay Şenler1, Ahmet Demirkazık1, Fikri İçli1.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı ve 2İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

Non Hodgkin lenfoma ve solid tümörlü 27 hastada değişik kemoterapi şemaları sonrası son bir yıl içinde gelişen 40 febril nötropeni olgusunda empirik seftazidim + amikasin kombine tedavisi verildi. Nötrofil sayısı, olguların 15’inde (%37.5) 100/mm3’den düşük, 16’sında (%40) 100-500/mm3 arasında, 9’unda (%22.5) 500-1000/mm3 arasında bulundu. Olguların 26’sında (%65) ilave antibiyotiğe ve/veya antifungal tedaviye ihtiyaç olmadı. Oniki olguda (%30) antimikrobiyal tedavide değişiklikler yapılarak tedaviye cevap alındı. İki hasta (%5) infeksiyon nedeniyle kaybedildi. Tüm olguların 15’inde (%37.5) infeksiyon odağı gösterildi. Bunların 9’unda (%22.5) mikrobiyolojik ajan saptanamadı (3 akciğer, 3 perianal, 2 yumuşak doku infeksiyonu ve bir otitis media). Mikrobiyolojik ajan gösterilenler: 3 olguda akciğer infeksiyonu (E. coli, S. epidermidis, A. lwoffi), bir olguda üriner infeksiyon (E. coli) ve bakteriyemi (S. epidermidis, A. lwoffi), bir olguda sadece bakteriyemi (E. coli) gösterildi. Gösterilen mikroorganizmaların %22’si gram (+), %78’i gram (-) olup seftazidim + amikasin kombinasyonuna in vitro direnç %58 olarak saptandı. Kaybedilen 2 hastanın 1’inde mikrobiyolojik ajan gösterilemeyen akciğer infeksiyonu vardı. Diğer hastada ise A. lwoffi’ye bağlı akciğer infeksiyonu mevcut olup kombinasyona in vitro direnç saptandı. Bu antibiyotik kombinasyonu uygulanırken, bazı hastalarda ortaya çıkan hipopotasemi dışında yan etki gözlenmedi. Sonuç olarak febril nötropenide her ne kadar kliniğimizde uzun süredir kullanılan bu kombinasyona klinik olarak tatmin edici bir yanıt oranı elde edilmişse de, in vitro antibiyotik direncinin yüksek oranda bulunması dikkat çekicidir.

 

Gülay Sain*, Murat Akova, Serhat Ünal, Murat Hayran, H. Erdal Akalın, Ayşe Kars, Emin Kansu, Gülten Tekuzman ve Hacettepe İnfeksiyon-Onkoloji Grubu,
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara.

Nötropenik ateşli hastaların empirik tedavi rejimlerinde sefoperazon ve seftazidimin kullanılabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Ancak her iki sefalosporin de, Hacettepe Üniversite Hastanesi izolatlarının da çoğunu oluşturan gram negatif bakterilerin sentezlediği “extended spectrum beta-lactamases (ESBL)” tarafından hidrolize edilmektedir. Beta-laktamaz inhibitör kombinasyonunun seftazidimden daha etkili olabileceği hipotezini test etmek için, nötropenik ateş saptanan 79 kanser hastası sefoperazon/sulbaktam (4x2 gr; 1 gr sulbaktam-1 gr sefoperazon) ve amikasin (2x7.5 mg/kg/gün) veya seftazidim (4x1.5 gr/gün)-amikasin (2x7.5 mg/kg/gün) almak üzere randomize edildi (sefoperazon/sulbaktam grubu 39 hasta, seftazidim grubu 40 hasta). Hastalar demografik karakterleri ve altta yatan hastalıkları açısından her iki grupta da homojen dağılmıştı. Dokuzu sefoperazon/sulbaktam, 12’si seftazidim grubunda olmak üzere 21 epizotta, infeksiyon mikrobiyolojik olarak dökümante edildi. Atakların 15'i ESBL yaptığı bilinen gram negatif mikroorganizmalar ile oluşmuştu. Klinik etkinlik analizine, izole edilen patojenlerin eradikasyonu (sefoperazon/sulbaktam grubunda 7/9, seftazidim grubunda 9/12), empirik tedavinin 72. saatinde ateşin düşmesi (sefoperazon/sulbaktam grubunda 9 hasta, seftazidim grubunda 20 hasta), tedavi rejimine diğer antibakteriyel ajanların (sefoperazon/sulbaktam grubunda 1 hasta, seftazidim grubunda 21 hasta) veya amfoterisin B’nin ilave edilmesi (her iki grupta da altı hasta) ve dökümante edilmiş infeksiyonu olmayan hastalarda beş ateşsiz günün sağlanması (sefoperazon/sulbaktam grubunda 21 hasta, seftazidim grubunda 18 hasta) dahil edildi. Her iki tedavi rejiminde de yanıtlar benzer olmasına rağmen, seftazidim grubunda tedavinin daha sık modifiye edildiği tespit edildi. Bu grupta 8 atakta tedaviye antianaerobik, 13 epizotta da antistafilokokal ajan ilave edilmiştir. Sonuç olarak kanser hastalarında nötropenik ateş ataklarının empirik tedavisinde sefoperazon/sulbaktam-amikasin kombinasyonu seftazidim-amikasin kombinasyonu kadar etkilidir. ESBL sentezleyen bakteriler için etkinlik analizi yapılabilmesi, bu mikroorganizmalarla infekte daha fazla sayıda hasta varlığında mümkün olacaktır.

 

Ramazan Sarı*, Yüksel Seçkin, Mehmet Ateş, Fehmi Ateş, İsmet Aydoğdu. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Malatya.

Febril nötropeni kanser hastalarında hala en önemli ölüm nedenlerinden birisidir. Bu hastalarda nötropeni ve immün sistem bozukluğu nedeniyle infeksiyonun beklenen semptomlarının görülmemesi, patojen mikroorganizmanın izolasyon şansının düşük olması, morbidite ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle ampirik antimikrobiyal tedaviler uygulanmaktadır. Bu çalışmada febril nötropeni ataklarında izole edilen mikroorganizmaların özellikleri ve kullanılan dört ayrı tedavi protokolunun karşılaştırılması amaçlandı. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Hematoloji Kliniği’nde yatan 41 hastada saptanan 73 febril nötropeni atağında başlangıç tedavisi olarak 19 atakta seftazidim + amikasin (grup 1), 14 atakta imipenem + amikasin (grup 2) , 20 atakta sefepim + amikasin (grup 3), 20 atakta sefeperazon + amikasin (grup 4) kullanıldı. Dört atakta vankomisine, üç atakta amfoterisine bağlı antibiyotik ateşi görüldü. Febril nötropeni ataklarından 42’sinde (%58.3) mikroorganizma izole edildi. 24 atakta idrar, 13 atakta kan, iki atakta boğaz, bir atakta yara yeri, bir atakta katater ve bir atakta ise balgam kültüründe mikroorganizma izole edildi. İzole edilen mikrooganizmalardan 17’si E. coli, 10’u Koagülaz (-) Stafilokok, altısı Koagülaz (+) Stafilokok, üçü A grubu beta hemolitik streptokok, ikisi Klebsiella pneumonia, ikisi Candida albicans, biri Pseudomonas aureginosa idi. Üç hasta infeksiyon nedeniyle öldü. Ampirik antibiyotik rejimleri kendi arasında karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

 

  Grup 1 (19) Grup 2 (14) Grup 3 (20) Grup 4 (20)
Antibiyotik süresi (ortalama) 10.4 gün 11.0 gün 11.5 gün 11.7 gün
Ateş süresi (ortalama) 4.3 gün 5.4 gün 5.6 gün 3.9 gün
PNL sayısı (ortalama) 656.8 480.0 577.0 644.5
< 3 gün ateş cevabı (%) 9 (47) 6 (42) 9 (45) 8 (40)
< 5 gün ateş cevabı (%) 13 (68) 9 (64) 12 (60) 12 (60)
PNL < 100 olan atak sayısı (%) 1 (5) 5 (35) 6 (30) 4 (20)
PNL 100-500 olan atak (%) 10 (52) 5 (35) 7 (35) 4 (20)
PNL > 500 olan atak sayısı (%) 8 (42) 4 (28) 7 (35) 12 (60)

 

Ayşe Erbay*, Kamer Mutafoğlu Uysal, Faik Sarıalioğlu, Nur Olgun, Namık Çevik.
Dokuz Eylül Üniversitesi Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, İzmir.

Çocukluk çağında nötropenik ateşte sık kullanılan empirik antibiyotik rejimlerinde modifikasyonsuz başarı oranları %50-70 arasında değişmektedir. Ateşi devam eden hastalarda ilk seçim antimikrobiyal rejimin etkisizliği nedeni ile 72. saatte yapılan tedavi modifikasyonu tedavi süresini uzatmakta, tedavi maliyetini, infeksiyonun morbidite ve mortalitesini arttırabilmektedir. Bu nedenle; 1996 yılından beri merkezimizde kullanılan seftazidim + amikasin ve karbapenem + amikasin gibi rejimler hastada mevcut risk faktörlerine göre başlangıçta modifiye edilmektedir. Tedavi protokolümüzde seftazidim + amikasin veya karbapenem + amikasin başlanılan hastalarda; (a) ağır mukozit varlığında tedaviye flukonazol; (b) PCC düşündüren ciddi akciğer infeksiyonu tablosunda TMP-SMZ eklenmektedir. Ayrıca seftazidim + amikasin başlanılan hastalara: (ı) akciğer infeksiyonu, deri infeksiyonu veya kateter infeksiyonu bulunması durumunda vankomisin; (ıı) ağır mukozal toksisite ve gastroenterit varlığında ornidazol tedaviye eklenmektedir. 1996-1998 tarihlerinde 15 hastada görülen 33 nötropenik ateş atağının tedavi sonuçları tabloda verilmektedir.

Tablo. Tedavi sonuçları

 

Kombinasyon Hasta say. Kültür (+) Kli. infek. 72. st. kontrol
SA 12 1 4 7/12
Modifiye SA 10 4 10 9/10
KA 5 1 0 4/5
Modifiye KA 6 0 5 5/6
Toplam 33 6 19 25/33

SA: seftazidim + amikasin; KA: karbapenem + amikasin; Modifiye: yukarıdaki ilkeler çerçevesinde diğer ilaçlar eklenmiş rejimler.

Ortanca değerler olarak, ateş kontrolü: 72 saat (24-384 st); tedavi süresi: 10 gün (3-16 gün) bulundu. Toplam grupta modifikasyonsuz başarı %76 idi. Eksitus olan hasta yoktu. Bu sonuçlarla nötropenik ateşte ilk empirik kombinasyonda riske yönelik modifikasyonun daha geniş serilerde araştırılmasının gerekliliğine karar verildi.

 

Mehmet Turgut*, Cevdet Duran, Serdar Şahinoğlu, Abdullah Hacıhanefioğlu, Reyhan Küçükkaya, Meliha Nalçacı, Yüksel Pekçelen. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Hematoloji Bölümü, İstanbul.

Amfoterisin-B febril nötropenik hastalarda dökümante edilmiş fungal infeksiyonlarda veya antibiyotik tedavisine cevap alınamayan durumlarda ampirik olarak oldukça sık kullanılan antifungal bir ajandır. Bu ilacı kullanan hastalarda ciddi yan etkilerin sık görülmesi nedeniyle, amfoterisin-B kullanan hastaların yan etkiler açısından sıkı takip edilmesi gerekir. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bölümü’nde 1998 yılı ilk 6 ayında febril nötropeni nedeni ile izlenirken ampirik amfoterisin-B kullandığımız 16 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 10’u akut myelositer lösemi, 6’sı akut lenfoblastik lösemi nedeniyle kemoterapi almaktaydı. Hastaların 10’u erkek, 6’sı bayandı, yaş ortalaması 38 (en düşük 19, en büyük 64) idi. Kliniğimizde uygulanan protokol gereğince yeterli antibiyotik tedavisi sonucu ateşi düşmeyen hastalara ampirik olarak amfoterisin-B tedavisi başlandı. Tedavi öncesi hastalara toplam 1 mg amfoterisin-B test dozu olarak verildi, 1 hastada allerjik reaksiyon geliştiği için lipozomal amfoterisine geçildi. Reaksiyon gözlenmeyen hastalara 0.5 mg/kg dozunda amfoterisin-B infüzyon tedavisine başlandı. Tedavi sırasında ve tedavi sonrası hastalarda kan üre azotu, kreatinin ve elektrolitler rutin olarak bakıldı. Hastaların idrar miktarı ve yan etkileri kaydedildi. Hastalara ortalama 16 gün amfoterisin tedavisi verildi (en az 7 gün, en fazla 54 gün). Ortalama total doz 609 mg (en az 250 mg, en fazla 2.6 gr) idi. Bir hastada mikrobiyolojik olarak, bir hastada da radyolojik olarak fungal infeksiyon dökümante edildi. Amfoterisin-B alan hastalarda en sık gözlenen yan etki hipopotasemi idi. Hastaların 12 tanesinde (%80) değişen derecelerde ve replasman gerektiren hipopotasemi gözlendi. Hipopotasemi en erken tedavinin 2. günü ortaya çıktı ve tedavi kesildikten sonra ortalama 7 gün devam etti. Yapılan potasyum replasman tedavisi ile hastaların hiçbirinde, hipopotasemiye bağlı kardiak ve renal bir sorun gözlenmedi. 3 hastada (%20) BUN ve kreatinin seviyelerinde yükselme tespit edildi. İki hastada (%13.5) karaciğer enzimlerinde yükselme gözlendi. Amfoterisin-B febril nötropenik hastalarda standart tedavi içerisinde yer alan önemli bir ilaçtır. Ancak sık görülen ve nadiren fatal sonlanabilecek yan etkiler nedeniyle hastalar yakından izlenmelidir.

 

Rabin Saba*1, Erdal Kurtoğlu2, Dilara İnan1, İhsan Karadoğan2, Ayşen Timurağaoğlu2, Latife Mamıkoğlu1, Levent Ündar2. 1.
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, 2. Hematoloji Bilim Dalı, Antalya.

Febril nötropenik hastalarda nedeni bilinmeyen ateş (NBA) ataklarında başlanan ampirik tedaviye yanıt alınamadığında standart yaklaşım 5-7. günde tedaviye ampirik amfoterisin B eklenmesidir. Bu retrospektif çalışmada flukonazol profilaksinin febril nötropenik hastalarda NBA ataklarında ampirik amfoterisin B kullanım oranını etkileyip etkilenmediğini saptamayı amaçladık. Seftazidim + amikasin başlangıç tedavisi uygulanan, flukonazol profilaksisi uygulanan 14 akut lösemili hastada 19 febril nötropenik atak ile, herhangi bir profilaksi uygulanmayan 13 hastada 21 febril nötropenik atak karşılaştırılmıştır. Flukonazol profilaksisi uygulanan grupta 8 atakta ampirik amfoterisin B tedavisi gerekirken (%42), profilaksi uygulanmayan grupta 9 atakta gerekmiştir (%43). Flukonazol profilaksisinin febril nötropenik hastalarda NBA ataklarında ampirik amfoterisin B başlanma oranını değiştirmediği görülmüştür.

 

Namık Özbek1, Sinan M. Kayıran1, Aylin Tarcan1, Hande Arslan2*.
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları1 ve Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları2 Anabilim Dalları, Ankara.

ALL tanısıyla 1 yıldır izlenen hastaya kemik iliği relapsı nedeniyle fludarabin-idarubicin-cytosine arabinoside içeren re-indüksiyon protokolü başlandı. Protokolün sonunda beyaz küre sayısı mm3’de 23900’den 300’e düştü. Tedavi bitiminde yüksek ateş gelişen hastaya febril nötropeni tanısıyla önce imipenem + amikasin tedavisi başlandı. Daha sonra kan kültüründe Staphylococcus epidermidis üremesi ve ishal gelişmesi nedeniyle vankomisin ve ornidazol tedavisi eklendi. Gaitada bakılan Clostridium difficile Toxin A sonucu negatif bulundu. Gaita yaymasında bol maya mantarı görülmesi ve kültüründe üremesi üzerine tedavinin 3. günü 1 mg/kg lipozomal amfoterisin B eklendi. Hastanın günde 5-6 kez olan ishali devam etti. Febril nötropeni tedavisi başında serum K+ değeri 4-4.5 mEq/L arası ve lipozomal amfoterisin B başlarken 3.2 mEq/L iken, lipozomal amfoterisin B’den 3 gün sonra hastanın K+ değeri 2.6 mEq/L ve giderek 1.2 mEq/L’ye düştü. Santral kateterle 4 mEq/kg/saat KCl replasmanına rağmen K+ değeri 2-2.6 mEq/L arasında tutulabildi. İdrar K+ değeri düşük (22.2 mEq/L) ve böbrek fonksiyon testleri normaldi (BUN: 15 mg/dl, Kreatinin: 0.6 mg/dl). Hasta tedavinin 14. gününde intrakranial kanama ile kaybedildi.

 

Mustafa Nuri Yenerel*1, İbrahim Sanwara1, Sevgi Kalayoğlu Beşışık1, Tülin B. Alpdoğan1, Levent Tabak2, Deniz Sargın1, Yücel Tangün1.
İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Hematoloji Bilim Dalı1, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı2, İstanbul.

İnvazif pulmoner aspergilloz (İPA) nötropeninin geliştiği kanserli hastalarda ciddi komplikasyonlardan biridir. Ağır ve uzun süreli nötropeni, çevre koşullarında spor sayısında artışa yol açan değişiklikler yanı sıra (çevrede inşaat, çürümüş atıklar, gıda maddeleri) T lenfosit eksikliği ya da işlev bozukluğu aspergilloz gelişim sıklığını arttırmaktadır. Burada, ünitemizde eş zamanda ortaya çıkan akut lösemili dört İPA olgusu sunuldu. İzolasyonun “reverse barrier” tekniğiyle yapıldığı ünite, havası filtre edilmeyen tek kişilik banyo ve tuvalet içeren odalardan oluşmakta olup ünite dışı bölgede inşaat alanları bulunmakta idi. Antimikrobiyal profilaksi olarak siprofloksasin (2x500 mg, p.o.) ve flukonazol (1x 100 mg, p.o.) verilen olguların dördü de akut lösemi (miyeloid: 3, lenfoid: 1) olgusu olup akut miyeloid lösemili hastaların üçünde daha önce uygulanan kemoterapilere yanıt alınamamış, bu nedenle kemik iliği yedeği azalmış ve performans skoru düşüktü. Son üç hastaya ağır ve uzun süren nötropeninin yanı sıra T lenfosit sayısında anlamlı derecede azalmaya yol açtığı bilinen Fludarabin (FLAG-IDA), akut lenfoid lösemili hastaya ise yine lenfopeniye yol açan steroid içeren ayrıca vinkristin ve danuorubisin’den oluşan (BFM93) tedavi protokolü uygulanmıştı. İPA tanısı nötropenik dönemde empirik antibiyotik tedavisine yanıtsız ateş, yan ağrısı, miyalji ve kanlı balgam kliniğine eşlik eden akciğerde tipik radyolojk görüntü (pnömonik infiltrasyon ve halo belirtisi) bulgularına dayanılarak konuldu. Bir olguda balgamda aspergillus hifleri görüldü ve balgam kültüründe mantar üretildi. Tedavide lipozomal amfoterisin B (3 mg/kg/gün, 21 gün) kullanıldı. Olguların tümünde radyolojik bulgular kayboldu. Daha sonra, kemoterapinin tekrarlandığı üç olguda amfoterisin B, profilaksi dozunda (0.5 mg/kg/gün, nötropeni süresi boyunca) tedaviye eklendi. Bu hastalardan biri nötropenik dönemde iki taraflı yaygın akciğer infiltrasyonunun eşlik ettiği solunum yetersizliği kliniği ile kaybedildi.

Sonuç olarak HEPA filtreleri kullanılmayan yoğun kemoterapi ünitelerinde antifungal profilaksi tipinin belirlenmesi gerektiğini düşünmekteyiz

 

Celkan T*, Apak H, Yoloğlu N, Özkan A, Diren Ş, Yüksel L, Yıldız İ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul.

Candida tropicalis sepsisi ile kaybedilen bir hasta ilginç klinik prezantasyonu, nadir saptanan bir etken oluşu ve tedaviye dirençli seyri nedeniyle sunulmuştur.

AML M2 tanısı konulan 3.5 yaşında kız hastaya BFM 93 AML protokolüne uygun olarak ADE (ARA-C, daunorubisin, etoposid) tedavisi verildi. Tedavi öncesinden başlayan ateşleri febril nötropeni protokolüne uygun olarak tedavi edildi. Hasta flukonazol tedavisi altında iken nötropeniden çıkmasına rağmen ateşinde düşme olmadı. Klinik olarak tüm vücudunda follikülit tarzında döküntü, el sırtı, kulak arkası ve sakral bölgede flüktüasyon veren kolleksiyonlar ve taşikardi saptandı. Ekokardiograiık olarak miyokardit gösterildi (KF % 34). Fluktuasyon veren bölgeler drene edildi. Drenaj materyali, boğaz ve kan kültürlerinde C. tropicalis üretildi. İki gün klasik amfoterisin B kullanımıyla gelişen ağır hipopotasemisi (1.9 mEq/L) nedeniyle lipozomal amfoterisin B'ye geçildi. Antifungal tedavinin 15. gününde klinik olarak düzelme sınırlı kaldı ve nefrotoksisiteye sekonder tübüler asidoz gelişti. Hasta C. tropicalis sepsisi ve amfoterisine sekonder gelişen nefrotoksisite ile kaybedildi. Febril nötropenik hastalarda mantar kültürünün önemi, nadir rastlanan bu etken nedeniyle, vurgulanmak istenmiştir.

 

Nurdan Taçyıldız, Derya Aysev, Emel Ünal*, Gülsan Yavuz, Alpay Azap, Mehmet Ertem, Sevgi Gözdaşoğlu, Aydarı İkinçioğulları, Tansel Eidem, Şükrü Cin.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı. Pediatrik Onkoloji, Mikrobiyoloji, Hematoloji, İmmünoloji Bilim Dalı, Ankara.

Patojenik fungal ajanlardan çok alışık olunmayan Fusarium, son yıllarda immünsuprese hastalarda artan sayılarda bildirilmeye başlanmıştır. Servisimizde ilk üreme evre-IV Burkitt lenfoma (BL) tanısıyla Murphy kemoterapi programı uyguladığımız 3.5 yaşında iki erkek hastanın aldığı intravenöz (IV) 24 saatlik methotraksat ve takiben 48 saatlik sitozin arabinozid infüzyonundan 1 hafta sonra gelişen febril nötropeni sırasında ortaya çıkmıştır. Tüm ekstremite ve gövdede yaygın hiperemik makülopapüler lezyonlar gelişmiş, kateterden alınan kan kültüründe Fusarium üremesi üzerine, febril nötropeni protokolüne göre seftazidim, amikasin, vankomisin ve flukonazol ile hastanın ateşleri kontrol altına alınmış olmasına rağmen SVK'ı çıkarılmıştır. Kateter ucundan yapılan kültürlerinde yine Fusarium üremiştir. Nötropeniden çıkan hasta ilave bir tedavi gerektirmemiştir. İkinci hasta 11 yaşında, kız, AML tanısıyla bölümümüzde remisyonda olarak izlenmekte ve aldığı IIDA-DÇT'ER tedavi protokolünün konsolidasyonunda ki toplam 24 gram sitozin arabinozid tedavisini takiben gelişen febril nötropeni sırasında alınan bir hafta aralıklı iki SVK kaynaklı kan kültüründe Fusarium üremiştir. Seftazidim, amikasin, vankomisin, neupogen ve son iki gün 2 mg/kg/güıı olmak üzere bir haftadır lipozomal amfoterisin-B 1 mg/kg kullanılıyor olmasına rağmen üreme devam etmiştir. Ancak hastanın düşmeyen ateşi ve kateterden alınan kan kültüründe seftazidime dirençli E. coli üremesi olduğu daha önce öğrenildiğinden SVK çıkarılmış ve hastaya meropenem başlanmıştır. Derin mantar infeksiyonu taraması için çektirilen toraks ve abdomen bilgisayarlı tomografisinde akciğer ve karaciğerde hipodens alanlar saptanmış ve bu lezyonlar da derin mantar infeksiyonunu desteklediğinden lipozomal amfoterisin-B dozu sırasıyla 3 mg/kg ve 4 mg/kg dozuna kadar çıkılmıştır. Uç ay devam eden lipozomal amfoterisin-B tedavisini takiben şifa ile taburcu edilmiştir. Üçüncü hasta, merkezimize relaps ALL olarak sevk edilmiş ve ikinci remisyonu sağlanmış 13 yaşındaki kız hastadır. Tedavisinin konsolidasyon bölümündeki methotraksat, sitozin arabinozid infüzyonunu takiben, iki kateter bir perifer kan kültüründe Fusarium üremiştir. Hastaya sırası ile seftazidim + amikasin, vankomisin, flukonazol ampirik olarak başlanmış, kateteri çekilmiş ve komplikasyon olmamıştır. Dördüncü hasta, ALL tanılı 4 yaşında erkek çocuk, CCG1882 kemoterapi protokolünün rekonsolidasyon bölümünü takiben febril nötropeni gelişmiş, bu nedenle de seftazidim + amikasin, vankomisin ve flukonazol başlanmıştır. Ateşleri düşmeyen hastanın kateter ve perifer kan kültürlerinden Fusarium ürediği öğrenildiğinde lipozomal amfoterisin-B dozu sırasıyla 1 mg/kg ve 2 mg/kg dozunda 10 gün devam etmiştir. Nötrope- nisi 1 hafta içinde düzelen hastada herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir. Sonuç olarak uygulanan yoğun kemoterapiler, özellikle yüksek doz sitozin arabinozid kullanımı diğer mantar infeksiyonları gibi Fusarium'a da zemin oluşturmaktadır. Derin organ tutulumu nötropeni süresinin uzunluğu ile doğru orantılı görünmekte ve bu durumda yüksek doz lipozomal amfoterisin-B gerekmektedir.

 

G. Yavuz*, N. Taçyıldız, E. Ünal, S. Gözdaşoğlu, D. Aysev, S. Yılmaz, A. Köktenerı, M. Ertem, U. Örün, Ş. Cin.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Onkoloji, Hematoloji Bilim Dalları ve Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara.

Son 15 yıldır fungal infeksiyonlar hematolojik malignitesi olan hastalarda giderek artan bir önem kazanmaktadır. Yine son yıllarda yüksek doz sitozin arabinozid (Ara-C) kullanımı ile mantar infeksiyonları riskinin artabileceğine dikkat çekilmektedir. Nötropenik hastalarda beyin apsesi, hepatosplenik veya visceral kandidiazis gibi invaziv fungal infeksiyonların tanılarının hızlı konulması ve uygun antifiıngal tedavilerin başlanılmasında ise görüntüleme yöntemlerinin (MRI, CT, ultrasonografi) önemi üzerinde durulmaktadır. Temmuz 1996-Eylül 1998 tarihleri arasında akut myelositer lösemi (AML) tanısı alan ve yüksek doz Ara-C içeren bir protokolun (Ara-C: 12 gr/mz-7 gün ara ile 2 kez, CCG-2961, aA DCTER/DCTER) uygulandığı 7 hastanın 3'ünde (%42.8) mantar infeksiyonu gelişti. 11 yaşındaki kız çocuğunun tanısı periferik kan (PK) ve santral venöz kateter (SVK) kültürlerinde "fusarium" üremesi ve CT'de belirlenen akciğer ve karaciğer bulgularıyla konuldu. 12 yaşlarında olan diğer 2 hastanın SVK ve PK kültürlerinde üreme olmadı. Tanı toraks ve abdominal CT ile konuldu. Bir hastanın CT bulguları 4. hafta, diğer iki hastanın ise 3 ay sonunda normale döndü. Bu süre içinde lipozomal amfoterisin B (Ambisome: 1-4 mg/kg gün) kullanıldı. İki hastaya bundan sonra KİT yapıldı. Bu dönemde yine lipozomal amfoterisin B tedavisi verildi. Herhangi bir aktivasyon veya ilaca bağlı toksisite gelişmedi. 1987-1996 tarihleri arasında AML tanısı alan 28 hastaya CCG- 213 protokolü uygulandı. Bu protokolda Ara-C: 3-6 gr/mz 4 hafta ara ile 2 kez verildi. Bu hastaların izleminde fungal infeksiyon klinik ve laboratuvar bulguları ile belirlenemedi. İki grup birlikte değerlendirildiğinde yüksek doz Ara-C'nin 7 gün ara ile verildiği hastalarda fungal infeksiyon sıklığının arttığı dikkat çekti. Bunda aA DCT'ER/DCTER uygulanan hastalarda SVK kullanılması ve ayrıca nötropenik dönemin daha uzun sürınesinin katkısı olacağı düşünüldü. Sonuç olarak yoğun kemoterapi uygulanan nötropenik hastaların ateş kontrolleri sağlanamadığında görüntüleme yöntemleri ile invaziv fungal infeksiyon odaklarının mutlaka araştırılması gereği vurgulanmak istenildi.

 

Sesin Kocagöz, Belgin Altun, Serdar Tuncer, Ömrüm Uzun*.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara.

Erken tanı ve tedavi, hematojen kandidiasisin sonucunu belirleyen en önemli etkendir. Ancak klinik bulguların karakteristik olmaması ve eldeki tanı yöntemlerinin yetersizliği, başarısızlığı beraberinde getirmektedir. Son yıllarda moleküler biyoloji alanındaki önemli gelişmelerin başında "poly- merase chain reaction" (PCR, polimeraz zincir reaksiyonu) gelmektedir. PCR, DNA amplifikasyonu yoluyla çok az sayıdaki mikroorganizmanın 3-5 saat gibi kısa sürede saptanmasını mümkün kılmaktadır. Bu çalışmada, esas olarak nötropenik ateşli hastalarda hematojen Candida infeksiyonlarının PCR ile hızlı saptanması için bir yöntem geliştirilmiştir.

Amplifikasyonda kullanılan primerler 5SrDNA kısmını içeren Pcon 1 ve Pcon 2 isimli DNA parçalarına göre sentezlettirildi. Koyun kanına inoküle edilmiş olan ve en sık insanda hastalık oluşturan Torulopsis glabrata ATCC 90030, Candida krusei ATCC 6258, Candida albicans ATCC 64551 ve 64546, Candida parapsilosis 22019 numara ve isimli standart maya suşları Pcon 1 ve Pcon 2 primerleri ile amplifiye edildiğinde 105 baz çifti bant elde edildi. Ayrıca PSpA1 ve PSpA2 primerlesi kullanılarak Candida albicans inoküle edilen kanlardan yapılan amplifikasyonlarda 684 baz çifti amplifiye edildi. Her iki set primerde de 1 ml kandan örnek hazırlama sonrası yapılan amplifikasyonlarda maya saptanmasında duyarlılık 10-25 ma- ya/ml kan olarak belirlendi.

 

Nevin Yalman*, Sema Anak, Nazan Sarper, Beyhan Göksan, Semra Cankardeş, Hülya Bilgen, Handan Ağırbaşlı, Ertuğrul Eryılmaz, Emine Can, Semra Özgenç, Mustafa Babalıoğlu, Gündüz Gedikoğlu.
İstanbul Üniversitesi, Bizim Lösemili Çocuklar Vakfı, Kemik İliği Transplantasyon Ünitesi, İstanbul.

Pulmoner fungal infeksiyon, kemik iliği transplantasyonu (KİT) geçirmiş, yoğun kemoterapi gören, uzun süre nötropenide kalan immunsuprese hastalarda gelişebilen çok ciddi opportunistik bir infeksiyondur. Pulmoner fungal infeksiyon gelişmiş hastalarda tedavi güçtür, uzun süreli ve mali portresi çok yüksektir. Profilaktik Amphotericine-B inhalasyon uygulamasına pulmoner fungal infeksiyonlardan korunmada etkinliğini araştırmak amacıyla başlattık. Bu nedenle hastalara Medic AID Porta-Neb kompresörü ile Ventstream seti kullanarak liposomal amphotericin-B 2x5 mg (3 mL EAU distile ile sulandırılarak) 15 dakika süreyle inhalasyon yoluyla uygulandı. Bu şekilde Amphotericine-B'nin 2-5 mikron arası partiküller halinde en küçük hava yollarına ve alveollere ulaşması sağlanmış oldu. Şubat 1998- Ocak 1999 tarihleri arasında yoğun kemoterapi gören veya kemik iliği transplantasyonu (KİT) yapılmış median yaşı 11.5 olan 15 pediatrik hastaya profilaktik Amphotericine-B inhalasyonu uygulandı (Grııp I). Benzer kemoterapi protokolü gören median yaşı 10.5 olan 15 pediatrik hastaya ise Amphotericine-B inhalasyon profilaksisi uygulanmadı (Grup II). Grup I'de 1/15 olguda akciğer fungal infeksiyonu gelişirken Grup II'de 10/15 olguda akciğer fungal infeksiyonu saptandı. Her iki grupta da 1/10 hasta, etkeni belirlenemeyen akciğer infeksiyonu ile kaybedildi. Tüm hastalarda mantar şüphesi durumunda (ağır mukozit, özofajit, düşmeyen ateş, febril nötropeni, uzayan akciğer infeksiyonları gibi) Amphotericine-B i.v. olarak başlandı. Grup I'deki hastalara Amphotericine-B inhalasyon verme süresi 52 (17- 240) gün ve i.v. uygulama süresi 40 (10-120 gündü). Grup II'de mantar infeksiyonu gelişmiş 7 olguya i.v. uygulama ile birlikte Amphotericine-B inhalasyonu tedavi amaçlı olarak verildi. İııhalasyon süresi median 80 (16- 180) gün, i.v. süresi 80 (20-204 gündü). Hastaların nötropenide kalma süreleri Grup I ve Grup II'de median 20 (10-64) ve 27 (10-60 gündü). Sonuç olarak, Amphotericine-B inhalasyon uygulaması akciğer mantar infeksiyonlarının önlenmesinde etkin bir tedavi yöntemidir.

 

Mustafa Çetin*, Bülent Eser, Ali Ünal, Muhammet Güven, Mustafa Altınbaş.
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji-Onkoloji BD ve İç Hastalıkları ABD, Kayseri.

Kemoterapi sonrası gelişen febril nötropeni, kanserli hastalarda mortalitenin en önemli nedenidir. Nötropeninin süre ve derinliği arttıkça, infeksiyon sıklığı, hastanede kalma süresi ve tedavi maliyeti artmaktadır. Bu çalışmada Mart 1997-Mayıs 1998 tarihleri arasında kemoterapi sonrası febril nötropeni gelişen 54 hasta değerlendirildi. Ateş başlangıcında ampirik antibiyotik tedavisine ilave olarak verilen hematopoetik büyüme faktörlerinin, mortalite, nötropeni süresi, febril epizot süresi ve antibiyotik kullanımı nedeniyle hastanede kalış süresi üzerindeki etkilerine bakıldı. Çalışma da 14 hastaya GM-CSF (5 ugr/kg/gün), 13 hastaya G-CSF (7 ugr/kg/gün) uygulandı. Kontrol grubunda 27 hastaya hematopoetik büyüme faktörü (HBF kullanılmadı. Çalışma grupları arasında yaş, cins, hematolojik/solid kanser oranı, ampirik antibiyotik tedavisi, ortalama nötrofil sayısı, ciddi nötropeni (100/mm3'ten aşağı) yönünden anlamlı fark yoktu. HBF kullanımına bağ lı olabilecek ciddi yan etki gözlenmedi. Kontrol grubundaki 27 hastadan üçü, GM-CSF grubundaki 14 hastadan ikisi çalışma sırasında öldü. G-CSl grubunda ölen olmadı. Ölüm oranları arasında anlamlı fark yoktu. G-CSl grubunda kontrol ğrubuna göre nötropeni süresi, febril epizot süresi ve hastanede. kalış süresi, GM-CSF grubuna göre ise febril epizot süresi istatistiksel olarak kısa bulundu. GM-CSF grubunda ise plasebo grubuna göre sadece nötropenide kalış süresi istatistiksel olarak kısa saptandı.Sonuç olarak febril nötropenik hastalarda başlangıç ampirik antibiyotik tedavisine ilave olarak verilen G-CSF, GM-CSF'ye göre daha etkili bulunmuştur.

 

Erdal Kurtoğlu*1, İhsan Karadoğan1, Rabin Saba2, Ayşen Timurağaoğlu1, Levent Ündar1.
1Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı, 2Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya.

Allojeneik granülosit transfüzyonu kombine antibakteriyel ve antimikotik tedavi ile infeksiyonu kontrol altına alınamayan myelosupresif hastalarda kullanılan bir tedavi yöntemidir. Burada ampirik antimikrobiyal tedavi ile yanıt alınamayan myelosupresif 5 hastaya (4 kadın, 1 erkek, yaş 18-48) uyguladığımız granülosit transfüzyonu deneyimimiz sunulmuştur. Hastaların ikisi non-Hodgkin lenfoma (NHL), biri lenfoblastik lenfoma, biri aplastik anemi, biri akut myeloid lösemi (AML) tanısı almıştı. Lenfoblastik lenfomalı hastaya 2 kez, aplastik anemili hastaya 2 kez, bir NHL'lı hastaya 2 kez, bir NHL'lı hastaya 1 kez ve AML'li hastaya 3 kez granülosit transfüzyonu uygulandı. Donörlere 10 mcg/kg/gün s.c. G-CSF işlem süresince uygulandı. Donörler G-CSF uygulamasından 3 saat sonra aferez işlemine alındılar. Granülosit transfüzyonu öncesi hastalara allerjik reaksiyonlara önlem olarak 1 gram iv metilprednisolon yapıldı. İnfüzyon sonrası biri lenfoblastik lenfoma, diğeri AML tanılı iki hastada olumlu yanıt alınırken diğer 3'ünde olumlu yanıt alınamamıştır. Bu bulgular kombine antibakteriyel ve antimikotik tedavi ile olumlu klinik yanıt alınamayan myelosupresif hastalarda granülosit transfüzyonunun bir tedavi yöntemi olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir.

 

Sevgen Aydarl, Berrin Kulalıl, Ayhan Dönmez2, Filiz Büyükkeçeci2.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyolojil Anabilim Dalı ve Hematoloji2 Bilim Dalı, İzmir.

Miyeloid sitokinlerin lenfosit fonksiyonları, lenfoid progenitörleri ve immünolojik antitümör yanıtlarındaki rolü bilinmemektedir. Ancak son zamanlarda granülosit koloni stimüle eden faktör (G-CSF) verilmesini takiben erken farklılaşmada rolü olan bazı addeziv yüzey moleküllerinde bir artış olduğu, in vitro fare timositlerinde ise thymidine uptakenin stimüle edildiği bildirilmiştir. Diğer taraftan ağır bir nötropeni ile seyreden bir large granüler lenfositoz olgusunda G-CSF verilmesinin T lenfosit proliferasyonunu baskıladığı gösterilmiştir. Çalışmamızda, G-CSF'ün T lenfosit aktivasyon ve proliferasyonuna olan etkisi in vitro araştırılmıştır.Normal heparinize kandan ayrılan lenfositler %10 fötal dana serumu içeren RPMI 1640 ortamı içerisinde subaglutinasyon dozunda phytohemagglutinin (M/PHA) ile aktive edilerek 72 saat süre ile kültüre edildi. Kontrol deneyler dışında, kültür başlangıcında ortama 3 pg/ml G-CSF (Filgrastin) ilave edildi. Kültür öncesi ve sonrası CD2 taşıyan lenfositler E rozet oluşum testi, RNA aktivitesi 3H Uridine, proliferativ aktivite 3H thymidine incorporasyonu ile cpm olarak değerlendirildi. Preliminer sonuçlarımız G-CSF muamelesinden sonra CD2 taşıyan lenfositlerde %60.17 ± 2652'ye karşı %72.44 ± 18.01 ve 3H üridine incorporasyonunda ise 137.861 ± 41566'ya karşı 283.237 ± 63.333 gibi anlamlı p<0.05 bir artış gösterdi. 3H thymidine incorporasyonunda ise anlamlı bir değişme olmadı. Sonuçlarımız kullandığımız dozda G-CSF'nin kısa süreli lenfosit kültürlerinde CD2 gibi addeziv moleküllerin resentezini hızlandırdığı, daha uzun süreli hücre proliferasyonlarında ise anlamlı bir etki oluşturmadığını gösterdi. PHA'nın miktarını arttırdığımızda daha net sonuç alınabileceği düşünüldü.

 

Ç. Arıkan, P.Belik*, C. Canpolat, S. Berrak, S. İskit, M. Özek.
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Hema- toloji ve Onkoloji Bilim Dalı, Çocuk Cerrahisi ABD, Nöroşirurji ABD, İstanbul.

Amaç: Uzun süre kemoterapi alan, gerek kanserin gerekse kemoterapinin yan etkileri nedeniyle destekleyici tedavi gereken kanser hastalarında, etkin ve güvenli damar yolunun sağlanması tedavinin önemli bir parçasıdır. Günümüzde bu amaçla, subkutan yerleşimli port kateterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilim dalımızda prospektif olarak yaptığımız bu çalışmada, kemoterapi alan hastalarımıza takılan subkutan yerleşimli port kateterin fonksiyon ve komplikasyonlarını inceledik.

Gereç ve Yöntem: 1997-1999 yılları arasında, neoplastik hastalık nedeniyle takip edilen ve kemoterapi uygulamak için port takılan hastalar, çalışmaya alındı. Tek tip port ve kateter (Brown Port), hastalara genel anestezi altında, subkutan olarak yerleştirildi. Hastaların tümünden preoperatif ve post operatif olarak hemogram, periferik yayma, mutlak nötrofil sayısı, PT PTT ve PA akciğer grafisi incelemeleri yapıldı. Postoperatif ve hastaların febril olduğu dönemlerde periferik ve port kan kültürleri alındı. Operasyonun hemen sonrasında port kullanılmaya başlandı ve hastalar komplikasyonlar açısından takibe alındı.

Sonuçlar ve Tartışma: Yaş ortalaması 7.21 yıl olan 38 hastanın %39.4'ü kız, %60.6'sı erkekti. Primer tanı hastaların %34.2'sinde ALL,%15.78'inde AML, %5.26'sında lenfoma, %44.7'sinde solid tümör olup ortalama takip süresi 319.7, ortalama port fonksiyon süresi 251.5 gündü. 12 hastada port çıkarıldı. Port çıkarılma nedeni hastaların %25'inde infeksiyon, %41.6'sında ölüm, %33.4'ünde tromboz, cilt nekrozu, kateter disfonksiyonu veya kateter dislokasyonuna bağlıydı. Hastalar tümör cinslerine göre kıyaslandığında, infeksiyon ve diğer komplikasyonların solid tümörlü hastalarda, hematolojik tümörlü hastalara göre daha düşük oranda olduğu saptandı.

 

Mutlu Arat*, Fevzi Altuntaş, H. Şenol Coşkun, Harika Çelebi, Celalettin Üstün, Muhit Özcan, Önder Arslan, Taner Demirer, Günhan Gürman, Hamdi Akan.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, lbn-i Sina Hastanesi, He- matoloji Bilim Dalı, Ankara.

Ünitemizde yatarak tedavi gören 59 hastaya (E/K:22/37) santral venöz kateter (SVK) takıldı. Hastaların 32'si AML (%54), 8'i NHL (%14), 7'si KML (%12), 6'sı Meme CA [%10), 4'ü Hodgkin hastalığı (%7) ve 2'si ALL (%3) idi. Ortalama yaşları 33 (17-67) olan hastalara 31 (%43) Hickman tipi tünelli kateter, 41 (%57) kısa süre kullanıma uygun SVK olmak üzere toplam 72 kateter sağ subklavian 61 (%85), sol subklavian 6 (%8), sağ internal juguler 3 (%4) ve sol internal juguler 2 (%3) yolla hipotansiyon şok nedeniyle 2 hastaya acil olarak, diğerlerine elektif şartlarda takılmıştır. Damar yolu bulunamaması 40 (%70), aferez 12 (%21), aferez + damar yolu bulunamaması 11 (%19), total parenteral nütrisyon 2 (%4), diğer 5 (%9) takılma nedenleri idi. Kateterler ortalama 185.000/ul (16-311x109/1) ve antibiyotik proiılaksisi altında takıldı.

Erken dönem komplikasyonlar: yanlış vene gidiş 5 (%8), ilk bölgeye takılamama 2 (%3), kateter yerinde hematom 1 (%2), kateter kıvrılması 1 (%2). Ortanca SVK izlem süresi Hickman kateter için 103 gün (9-181), kısa süreli kateter için ise 16 gün (1-25 gün) idi. İzlem süresinde 2 hastada (%3) kateter migrasyonu, 1 (%2) hastada SVK'in kendiliğin- den tünelden çıkması gözlendi. Kateter tıkannıası nedeniyle 6 (% 10) hasta- da kateter çıkarıldı. Kateter takılı iken 59 hastada 92 nötropenik febril epizot değerlendirildi. Nötropenik febril epizotlarda gözlenen infeksiyonların 14'ü (%15) mikrobiyolojik olarak, 17'si (%19) klinik olarak dökümante edildi, 61'inde (%66) ise ateş nedeni tespit edilemedi. Altı epizotta gram pozitif (%43), 5 epizotta gram negatif [%36), 2 epizotta mikst patojenler [%14) ve 1 epizotta Candida (%7) saptandı. En sık gram pozitif patojen ko- agülaz negatif staiılokok ve en sık gram negatif patojen ise Klebsiella ve E. coli idi. Yedi (%10) hastada 2'si (%3) kültür pozitif kateterle ilişkili infeksiyon saptandı. Kateter ucu kültürlerinde bir koagülaz negatif stafilokok bir de Klebsiella üredi. Kateter infeksiyonu nedeniyle 4 (%6) hastada kate- ter çıkarıldı. Ateş 8 epizot tekli antibiyoterapi (%9), 47 epizot ikili antibi- yoterapi (%51), 21 epizot üçlü antibiyoterapi (%23) ve 16 epizot antifungal eklenmesi (%17) ile ortalama 3 günde (1-8 gün) kontrol altma alındı. Kateterle ilişkili infeksiyon nedeniyle ölüme rastlanmadı.

 

Tüm hakları saklıdır, izinsiz alıntı yapılamaz